ࡱ> Z]YYREbjbj[[8N9 \9 \ )88  8&Lr,D;\n$5:::::::$=V@h:9III:: I: I: u24`ѹeu3:;0D;3\@@044&@5|II IIIII::q RIIID;IIII@IIIIIIIII8R :ZaBcznik nr 3 do SWZ DPS.240.2.2022. Zamawiajcy: Dom Pomocy SpoBecznej w Piotrkowie Kujawskim ul. PoznaDska 98 88  230 Piotrkw Kujawski Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa postpowania), prowadzonego przez & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .(oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wrozdziale 8 podpunkt .& & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... *,.BHJLNPj$ : ŴtfXH:-hChYOJQJ^JhchY5OJQJ^Jhchb5OJQJ\^JhbhF,5OJQJ^Jhbh&j5OJQJ^Jhbh OJQJ^J hbhbCJOJQJ^JaJ h7]hbCJOJQJ^JaJ h7]h7]CJOJQJ^JaJ h7]hCCJOJQJ^JaJ#hChV5CJOJQJ^JaJ+hChC5CJOJQJ^JaJmHsH#hCh\m5CJOJQJ^JaJ,Pj$ : ^ $dhxa$gdpI dhxgdpI Ad]AgdZy Bd]BgdC Bdh]BgdY dgdY Bd^Bgdb~d^~`gdF,^gdC$a$gdD    ~  V X r ̿vdUdUdA0 h-hpICJOJQJ^JaJ&ha-&hpI5>*CJOJQJ^JaJhpI5CJOJQJ^JaJ#h-hpI5CJOJQJ^JaJ)hoXhpI5;>*CJOJQJ^JaJ&hoXhpI5>*CJOJQJ^JaJhoXhpI5>*OJQJ^Jha-&hpI5>*OJQJ^JhpI5>*OJQJ^J#hZyhpI6CJOJQJ^JaJ#hChka6CJOJQJ^JaJhC6CJOJQJ^JaJ &(DRt#$ & Fdh^`a$gdpI$ & Fdha$gdpI $dha$gdpIdh-DM gdpI$dh`a$gdpI $dha$gdpI $a$gdpI$dhxa$gdpI $dha$gdpI < > f h $(@Vfl|$&BDq` h?;hpICJOJQJ^JaJ hpIhpICJOJQJ^JaJ hpIhpICJOJQJ^JaJ hKhpICJOJQJ^JaJhpIOJQJ^J#hHhpI5CJOJQJ^JaJhpI5CJOJQJ^JaJ#h|hpI6CJOJQJ^JaJ h-hpICJOJQJ^JaJhpICJOJQJ^JaJ .N(ｯvbJ/h +hpI6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h;?hpI6CJOJQJ]^JaJ,h;?hpICJOJPJQJ^JaJnHtH h;?hpICJOJQJ^JaJ h1,'hpICJOJQJ^JaJhpICJOJQJ^JaJ h?;hpICJOJQJ^JaJhpI6CJOJQJ^JaJ#h?;hpI6CJOJQJ^JaJ h?;hpICJOJQJ^JaJ(JLNPRj|~p|͵nnn`O`A`A`A`hCJOJQJ^JaJ h-hpICJOJQJ^JaJhpICJOJQJ^JaJ#hhpI5CJOJQJ^JaJhpI5CJOJQJ^JaJ hYhpICJOJQJ^JaJ)hYhpIB*CJOJQJ^JaJph"""/hEIhpI6B*CJOJQJ]^JaJph"""6jhpI0J6B*CJOJQJU]^JaJph""",h +hpIB*CJOJQJ]^JaJph"""R$r2,4"5$5R5556 $dha$gd+e $dha$gdq) $dha$gdpI $dhxa$gdpI$dhx-DM a$gdpI $dha$gdpI$dh-DM a$gdpI^`$nprtbnpͿp^MMMMMF h4hpI hn3hpICJOJQJ^JaJ#ha.hpI5CJOJQJ^JaJhpI5CJOJQJ^JaJhpI hn3hpI h-hpICJOJQJ^JaJ#h:hpI5CJOJQJ^JaJ#hn hpI6CJOJQJ^JaJhpICJOJQJ^JaJ hhpICJOJQJ^JaJhpI6CJOJQJ^JaJ#hhpI6CJOJQJ^JaJp222223*4,4<4"5X5Z55556666μ᜼፭{naTaFhCh+e5OJQJ^JhCh+eOJQJ^JhChq)OJQJ^JhChkaOJQJ^J#hRhpI6CJOJQJ^JaJhpI6CJOJQJ^JaJ h-hpICJOJQJ^JaJhpI6CJOJQJ^JaJ#hVwhpI6CJOJQJ^JaJU hn3hpICJOJQJ^JaJhpICJOJQJ^JaJ h4hpICJOJQJ^JaJ(wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty UWAGA: O[wiadczenie skBada si, pod rygorem niewa|no[ci, w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT3 66677X:x<@DDEEE EEEEEJELENE$a$ dgd#8 $da$gdpI $dha$gdN $a$gd- $da$gd+e $dha$gd-66667777708D9p9r9v9V:X:̸mU@Um%m5hd)hpIB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hpI6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hd)hpI6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hpIB*CJOJQJ^JaJph""" hd)hpICJOJQJ^JaJ-jhd)hpI0JCJOJQJU^JaJhChN6OJQJ^J&hdh-5CJOJQJ\^JaJ"hdh-5CJOJQJ\aJh-5CJOJQJ\aJ#h-h+e5CJOJQJ^JaJX:x<~<@@DDDEEE E EEEEEBEDEFEHEJENEPERE䴰ok]hChN6OJQJ^Jh+e%h7]CJOJQJ^JaJmHnHu h V'h+eCJOJQJ^JaJ)jh V'h+eCJOJQJU^JaJjhJ|UhJ|5hvhpIB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)hpIB*CJOJQJ^JaJph"""5hd)hpIB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tHNEPERE $dha$gdN61h:pCBP. A!"#$%T  $s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N AENormalny dCJ_HaJmHsHtH j@j !V NagBwek 3$d<@&&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT/T VNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ^/"^ GCDefault "7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH L^@2L pI0Normalny (Web)#CJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] %N (((+ (p6X:RE$% R6NERE#& "$+!L# @0(  B S  ? _Hlk69463607 _Hlk99016333 _Hlk99009560 _Hlk69463780bf d =@wz  nq |~MNdfZec x  |~!$&'(5  |~!$&5    x H2pm EGz|yA1c:Bf?xN-fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJaJhH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA E H2xN 91 <<)wW&7a> BM::lfT:rs#Y6uZ-(+ tA1 % G  9~  -g s 7M)R$LJ8a;[ 6nHH\p, l!^n )>WeF,Ei1:L7>HU>L?]?@.]B/CLC@EAE8hFaGOHKCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SStUAVLVAW7XSXf)YsZ'i[m[\8]^j^J+cd@d Pd e+e weHf>f ggf|gyh-i&jRj'mxmno!o2=o>UpquWs2et0uHu@x6yFyZy:qyoz{-=|C|%~i/~Bk~Od#% rcFX+`ZD@P7]GCH.N[mOt28 :)ui4&lI\ ka}9l m,L1:Xe@G`]h sCGnt`f'Dv"Y92^q/bx.H6oT3iRT+y&_4q,\mhR 1X[?. VE68%8#?Vy}pI3V\w(_#4h!3dtJCxg*M ,8}fj,SCJ|D?j>`sb]brUREY]LgB,Ue9 +jt2 5E%wttS.uMRI:eFlT ">}>eyPg#Mj(m=@4w` @4 2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7$BCambria?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q[g cgT  %!20 q ;qIP  $P?2! xx Remigiusz StpieDEwa BrzeziDska0         Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz Stpie Normal.dotmEwa Brzeziska5Microsoft Office Word@@5@u=e@)e ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[\_Root Entry Fe^@1Table(@WordDocument 8NSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QMsoDataStoreаe`ѹeD1YGFE0YTWN==2аe`ѹeItem 6PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q