Załącznik nr 4 do SWZ 
………………………………………………
    Dane Wykonawcy

WYKAZ ZAMÓWIEŃ

dotyczy postępowania w sprawie zamówienia publicznego 
pn. „Dostawa wraz z montażem dwóch fabrycznie nowych, nieużywanych dźwigów osobowych (wind) 
w istniejących szybach Szpitala Uzdrowiskowego „JUBILAT” w miejscowości Lądek Zdrój”

Lp.	Przedmiot zamówienia
(podać czego dotyczyła robota budowlana, należy zawrzeć informacje potwierdzające spełnianie warunku w zakresie zdolności zawodowej do wykonania zamówienia zgodnie z częścią IV SWZ ust. 1 pkt. 2)	

Wartość brutto zadania
w PLN	

Termin realizacji:

data rozpoczęcia mm/rr / data zakończenia mm/rr	

Nazwa
Zleceniodawcy	Doświadczenie  własne Wykonawcy/ oddane do                 dyspozycji przez inny podmiot	

1	
Dostawa wraz z montażem dźwigu osobowego/windy w działającym obiekcie podmiotu leczniczego …………………………..
…………………………………………………………..

	

*Zaleca się niewłaściwe skreślić 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
		 
                                                                                                             Panel podpisu elektronicznego
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.        

                                                                                                  ……………….................................................
                                                                                                                                 ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                      
                                                                                                                                 uprawnionej do składania oświadczeń woli 
                                                                                                                                 w imieniu Wykonawcy, w postaci:
                                                                                                                   - kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
                                                                                                                   - LUB podpisu zaufanego, 
                                                                                                                   - LUB podpisu osobistego e-dowód.