ࡱ> []Z9H@bjbj@@?H*h*h n  8!<?!\ 0P!!!!!"""B0D0D0D0D0D0D0$O58dh0Q """""h0 !!40$$$"R ! !B0$"B0$$r-Tv.!`t޻!#@&..0000D.2i8a#i8v.v.i8 .""$"""""h0h0=$"""0""""i8"""""""""c }:ZaBcznik nr 5 do SWZ Nr postpowania: SA.270.44.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & . WYKAZ OSB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMWIENIA skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2022 r., poz.1710 ze zm. - ustawa PZP) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy PZP, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa trzech przyBczy gazowych wraz z modernizacj kotBowni w Piszu ul. GdaDska 24, 46A i 46B  Cz[ & & prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Pisz O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 5 ust. 5.2. pkt2) SWZ, na dowd czego przedstawiam osoby zdolne do wykonania zamwienia, ktrymi wykonawca dysponuje lub bdzie dysponowaB i ktre w trakcie jego realizacji bd peBni opisane poni|ej funkcje lub czynno[ci oraz posiadaj wymagane uprawnienia: Lp.Imi i nazwisko Zakres wykonywanych czynno[ciKwalifikacje zawodowe  posiadane uprawnieniaPodstawa dysponowania osobami 123461 2 3 4  OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI ,NRZ\^`bhjl   : p DFHJŸőreeeeeeeSSeSSee#hPhjwa6CJOJQJ^JaJhPhjwaCJOJQJhPhjwa6CJOJQJaJhPhjwaCJOJQJaJh{k5CJOJQJaJh5CJOJQJaJhGv5CJOJQJaJh@5CJOJQJaJh0gh7!5CJOJQJaJhy\?5CJOJQJaJh\b5CJOJQJaJh0ghjwa5CJOJQJaJ ,l p DHJLNB$da$gdjwal%f$-DM a$gdjwa$a$gdjwal%f / & Fdxgdjwa$ & F dxa$gdjwadgdjwa dxgdjwa $dxa$gdjwaJLNBTZ\prz$vzȺȺȞȞȋ{n^^QQQQQQhGv5CJOJQJaJhGvhGv5CJOJQJaJhv~5CJOJQJaJhv~hv~5CJOJQJaJ$hPhjwaCJOJQJaJnH tH hy\?CJOJQJ^JaJh\bCJOJQJ^JaJh{kCJOJQJ^JaJ hPhjwaCJOJQJ^JaJ#hPhjwa5CJOJQJ^JaJ'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH B@BJjlz~d$IfgdBd$IfgdE$ !p# d@&]^a$gdB -DM gdjwa .$da$gdjwa $da$gdv~$ dx` a$gdv~$da$gdjwal%f :DFHJL^f@BɹܢxxxeexexxxOx:(hPhjwa0JB*OJQJ\^Jph+hPhB0J;B*OJQJ\^Jph%hy\?0J;B*OJQJ\^Jph+hPhjwa0J;B*OJQJ\^Jph'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH -hPhjwaB*CJOJQJaJnH phtH hy\?CJOJQJaJnHtH$hPhjwaCJOJQJaJnHtH$hPhjwaCJOJQJaJnH tH hOhv~5CJOJQJaJBFJjlz@BDFJNRVZ\`bdfhθn_OhPhB5CJOJQJaJhPhBCJOJQJaJ%hPhBB*CJOJQJaJph%hPhBB*CJOJQJaJph"hPhP56CJOJQJaJ"hPh1\56CJOJQJaJ+hPh1\56B*CJOJQJaJphhPhP5CJOJQJaJ hPhz5B*OJQJph hPh1\5B*OJQJphBDFJNRaXJ= $ $Ifa$$d$9DIfa$ $$Ifa$kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytjwad$IfgdEd$IfgdzRVZ\`bdfZNN $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytB$d$9DIfa$ $$Ifa$dfhjlpI= $$Ifa$gdl:kd($$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gdhjlprtvxz|ɶɶɶsdUUhPhBCJOJQJaJhPh\iCJOJQJaJhPhPCJOJQJaJ(hPhj%5B*CJOJQJaJphhPhj%5CJOJQJaJhPhj%CJOJQJaJ%hPhBB*CJOJQJaJph%hPhj%B*CJOJQJaJphhPhBCJOJQJaJ(hPhB5B*CJOJQJaJphprtvxz|=kd$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx|$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:}qeeNB $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kdP$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;7lgggZG$dx1$7$8$H$a$gdB -DM gdBgdBkd$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx666N6R677788N8R8t8v88888&9(9*9::;;<<><<<ƷqqqqqaqqhPhB6CJOJQJaJh8JhB6CJOJQJaJh\bh\bCJOJQJ]aJ(h\b6CJOJPJQJ\aJnH tH  h\b6OJPJQJ\nH tH h8JhBCJOJQJaJ h8JhBCJOJQJ^JaJ#h8JhB5CJOJQJ^JaJU'h8JhB5CJOJQJaJnH tH O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- ( kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si oudzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     Budowa trzech przyBczy gazowych wraz z modernizacj kotBowni w Piszu ul. GdaDska 24, 46A i 46B 7788v888(9*9:<<h?j?n?~$x1$7$8$H$^`a$gdB$x1$7$8$H$a$gdB$a$gd\b$dx1$7$8$H$^`a$gd\b$dx1$7$8$H$^`a$gdB$d1$7$8$H$^`a$gdB<====>??&?d?f?h?j?l?n?p?r?t?v?x?z?|?~???@@B@D@F@H@ݾ}kgh!"h>hy\?6CJOJQJ]aJ"hGvhGv6CJOJQJ]aJht!jht!U$hPhBCJOJQJaJnHtHhPhM+{6CJOJQJaJhPhB6CJOJQJaJh8JhBCJOJQJaJh8JhB6CJOJQJaJ#h8JhB6CJOJQJ^JaJn?p?t?v?z?|???B@D@F@H@$x1$7$8$H$a$gdBgdy\? $ p#a$gdy\? =1h0:pjwaAPBPA .!"#$% $$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 /  4aytjwa$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 555J 5a5j 53 / 4aytB$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;2x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH\@\ -jwa NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy || Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phO WZOR tyt opust>$ ! d1$7$8$9DH$]^a$ ;B*CJOJQJ^JaJph$o$ Bold5:/!: Nonbreaking Spaceo2 [Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHXO1BX TABELA tekst 9DCJOJQJ^JaJLOARL TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J H@bH NagBwek  p#mHsHtHuF/qF NagBwek ZnakCJOJPJQJaJD D Stopka  p#mHsHtHuB/B Stopka ZnakCJOJPJQJaJN' N OdwoBanie do komentarzaCJaJTT Tekst komentarzaCJaJmHsHtHuN/N Tekst komentarza Znak OJPJQJRjR Temat komentarza5\mHsHtHuT/T Temat komentarza Znak5OJPJQJ\RR Tekst dymkaCJOJ QJ aJmHsHtHuP/P Tekst dymka ZnakCJOJ PJQJ ^J aJPP Tekst przypisu dolnego!CJaJZ/!Z Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJP& 1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*2/A2 postbody1CJaJT+RT Tekst przypisu koDcowego%CJaJ^/a^ Tekst przypisu koDcowego Znak OJPJQJT* qT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*TT )mCytat ($``]`^`a$6B*]ph@@@L/L (m Cytat Znak 6CJOJPJQJ]aJph@@@BOB mStyle14*$d1$7$8$H$a$D/D m Font Style26CJOJQJ^JaJ6X 6 m@ Uwydatnienie6]N/N jwaNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHbob jwaDefault .7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHZOZ jwa Standartowy/$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@@ 1jwa0Tekst podstawowy0xV/V 0jwa0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] H mmmmmpJBh<H@ "BRdp|7n?H@ !#@ @ 0(  B S  ?H0(      t  '5  13  t  ')-145  13O  t "" Er;AZu^`^`^`^`^`^`^`^`^`CJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`OJPJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJQJo(hHZ E"WW8Num34j.ecb7![ |r0"W%!) r)b0rn0pN4he5l:#=y\?kDEKP Q29Q S&1ZO [1\^jwad6ue0g&h\ivuj{kd8lslLo hpjrGvCxM+{<{v~!j%8~E7;E\b1I91;hV@fB3DmxB-@$)t!Y,]z_3AU :z(8~v~ B%]USYY  @  L@ 6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7. [ @VerdanagMyriadPro-BlackTimes New RomanK Minion ProMangalI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light] StarSymbolSegoe UI Symbol?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qq#g哪G哪G    !0 Kq@P  $PA2!xx#-  Monika WjcikAgnieszka Adamus    Oh+'0   @ L X dpxMonika WjcikNormalAgnieszka Adamus12Microsoft Office Word@0@&@ֶ&@&  ՜.+,0  hp   Microsoft   TytuTitle  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry F`t޻^Data %1Table-8WordDocument?HSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q