Zamawiający:  Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego w Płocku przy ul. Narodowych Sił Zbrojnych 5, 09-400 Płock 

Wykonawca:
Nazwa:

	
REPREZENTOWANY PRZEZ (imię, nazwisko, stanowisko/podstaw do reprezentacji):

NIP:

REGON:

KRS:	
Województwo:
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	Kraj:	
Adres pocztowy (ulica, nr domu i lokalu):
	
e-mail:
	Telefon:	

Oświadczenie Wykonawcy
o niepodleganiu wykluczeniu oraz spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
składane na podstawie art.125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: Pzp)
Na potrzeby prowadzonego postępowania w trybie podstawowym bez przeprowadzania negocjacji na dostawę pn.: „Sukcesywny zakup leków” oświadczam co następuje:

1)	   oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp,  
2)	   oświadczam, że zachodzą / nie zachodzą* wobec do mnie podstawy wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:….……………….…………………………………………..
3)	   oświadczam, że podlegam / nie podlegam* wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2024r. poz. 507),
4)	   oświadczam, że spełniam / nie spełniam* warunki udziału w postępowaniu w zakresie wskazanym przez Zamawiającego w SWZ,
5)	   oświadczam, że wszystkie informacje podane w oświadczeniu są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

UWAGA. Plik/dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym przez osobę/osoby uprawnioną/-ne do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

*) niepotrzebne skreślić

………………………………
Miejscowość i data

………………………………………………………………
                             Podpis