FORMULARZ ZGLOSZENIA DO DIALOGU TECHNICZNEGO
w sprawie postępowania pn.:
„Dostawa dwóch cystern przeznaczonych do transportu 
i dystrybucji wody pitnej o poj. 5000 dm3”
1. Zgłaszający:
Nazwa: ………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Siedziba: ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
nr telefonu: ……………………………… adres e-mail.: ……………………………………….
REGON: ………………, NIP: …………………………
2. Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów:
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktów: 		
adres e-mail: 	
nr telefonu: 	
3. W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż:
a.	jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie;
b.	zapoznałem/am się z Ogłoszeniem Dialogu Technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia;
c.	wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Zamawiającego informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu lub Postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, którego dialog dotyczy;
d.	udzielam zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu, na potrzeby przeprowadzenia postępowania, którego przedmiotem jest „Dostawa dwóch cystern przeznaczonych do transportu i dystrybucji wody pitnej o poj. 5000 dm3”, w tym 
w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu zamówienia, specyfikacji warunków zamówienia lub określenia warunków umowy dla zamówienia.
4. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu udziału w dialogu technicznym**.

…………………………………...
(data i podpis Zgłaszającego)

1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
** W przypadku gdy Zgłaszający nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia Zgłaszający nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).