ZAŁĄCZNIK

(piec=ęćjirm;,)	(miejscowość. data}

OŚWIADCZENIE

w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy

oświadczam, że
O	nie zale ga m z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne
lub zd rowotne,
O		uzyskałem przewidziane prawem zwo lnienie, odroczenie, rozłożenie  na  raty  zaległych  w/w płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.

/nale ży zaznaczyć właściwe/

(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)