ࡱ> UWT)`hEbjbj4L{{/%8$,$.@.DDDDDD#######$%ha($iDDDDD$DD$xxxD|DD#xD#xxV"@#D4 @!Y# #,$0$*#x(p(#(#(DDxDDDDD$$ XDDD$DDDDD  ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA.  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/21/22 OZWIADCZENIE O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostawy pBynu AdBlue do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.- znak: PKM/ZRS/N/21/22- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami.* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28258%29&cm=DOCUMENT" art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28189%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28228%29&cm=DOCUMENT" art. 228-230a,  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28250%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28165%28a%29%29&cm=DOCUMENT" art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28299%29&cm=DOCUMENT" art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28115%29par%2820%29&cm=DOCUMENT" art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17896506?unitId=art%289%29ust%282%29&cm=DOCUMENT" art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769 ze zm.), przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28296%29&cm=DOCUMENT" art. 296-307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28286%29&cm=DOCUMENT" art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16798683?unitId=art%28270%29&cm=(6:<Z     4 6 8 ~ (DFýdž{s{s{eV{hm:heCJaJsHtHhm:heCJ\aJtHheCJaJhm:heCJaJ h0}hehe5CJOJQJ\aJheOJQJ\heOJQJaJ he6CJ he6CJ heCJhehe5CJ\aJhV3he5CJ\aJhV3he5CJaJhN>Z>\>l>n>?@X@Z@n@@@A AAACCCʼ㰼؈h&_he56CJaJh&_he6CJaJh'he56CJaJh(dhe6CJaJh'he56CJaJhXWhe56CJaJhe6CJaJUhXWhe6CJaJ jhXWhe6CJUaJ3DOCUMENT" art. 270-277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, - lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17337528?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w 8 ust.6, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/17337528?cm=DOCUMENT" ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. 17 ust.1 Z postpowania o udzielenie zamwienia Zamawiajcy mo|e wykluczy wykonawc: pkt.4) w stosunku do ktrego otwarto likwidacj, ogBoszono upadBo[, ktrego aktywami zarzdza likwidator lub sd, zawarB ukBad z wierzycielami, ktrego dziaBalno[ gospodarcza jest zawieszona albo znajduje si on w innej tego rodzaju sytuacji wynikajcej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczcia tej procedury. **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 2/2 143Z77;X@Z@ AACCEEEEEEE E"E&E(E,E.E2E $d8a$gde$a$gdegde & Fgde $ & Fa$gdeCCCCDDEEEE"E$E(E*E.E0E4E6E8E:EE@EBENEPERETEXEZE\E^E`EbEfEhEϺheheCJaJhe0JCJaJmHnHuhehe0JCJaJ!jhehe0JCJUaJheh jh Uh&_he56he6CJaJh.3he6CJaJ he5#2E4E6E8E:EE@EZE\E^E`EbEdEfEhE $d8a$gde$a$gde21h:pe. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fyt $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 Fyt D`D eNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L e NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< e NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 e HiperBcze >*B*phJP`J eTekst podstawowy 2 dxX`X eNagBwek,NagBwek strony  p#b/!b eNagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@ e Stopka,stand  p#N/AN estand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ eTekst podstawowyx<ob< eumowa$a$CJOJQJaJJ`rJ e Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH R/R e Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 e Numer stronyN/N e Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtHULV   345zck R 0;N&.xy)*+,-./124578:;=>ANV0 0 0000 0 00000000000000000000 0 0z 0z 0z 0z 0z 0z 0z0 0 0 0 0 000000000000000zȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000z@000z@0ȑ00V   345zck R 0;N&.xy)*+,-.V@0 @0@0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@ 00A 0o30A 0o30A 0o30A 0o30A 0o30A 0o30A 0o30@00@ 00@ 00@ 00@ 00@ 00@0@00@00@00@0@0@0@0@0@0@0@0  "$'FChE$ 8 12EhE#%fEPFPs?IKUO X R _ Q UXXXXXXXXXXXXX'!47//11224578:;SV>Th23Pd}5<zOQcdHJTVk l R ]  06NSG[Ru &)0C//11224578:;SV//11224578:;KMSV//11224578:;SVG1ljaHJ,&y>YfJ^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.y>YG1aHJBx e -V@///?/@{d UPP P(@PPPP P0UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1GGt ,t ,!4##2qHX ?e2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio   Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@ΩY@Z0Yt՜.+,D՜.+,D hp|  PKM, #' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  8@ _PID_HLINKSA NR$https://sip.lex.pl//document/17337528?cm=DOCUMENTR!https://sip.lex.pl//document/17337528?cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28270%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28286%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28296%29&cm=DOCUMENTKhttps://sip.lex.pl/;/document/17896506?unitId=art%289%29ust%282%29&cm=DOCUMENTjkhttps://sip.lex.pl/>/document/16798683?unitId=art%28115%29par%2820%29&cm=DOCUMENThttps://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28299%29&cm=DOCUMENT;= https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28165%28a%29%29&cm=DOCUMENT=> https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28250%28a%29%29&cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28228%29&cm=DOCUMENT73https://sip.lex.pl/:/document/16798683?unitId=art%28189%28a%29%29&cm=DOCUMENT https://sip.lex.pl/3/document/16798683?unitId=art%28258%29&cm=DOCUMENT  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry F0ܹYXData '1Table/)WordDocument4LSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q