ࡱ> jligLbjbjXX4x2\2\o     4448ld4"ttyyy.!0!0!0!0!0!0!$#k&T!u yyyyyT!  !y  .!y.!:CR!!0"Z,&H&& yyyyyyyT!T!Cyyy"yyyy&yyyyyyyyy R : ROZDZIAAII  Formularz o[wiadczenia o speBnianiu warunkw okre[lonych w 9 Regulaminu , wraz z zaBcznikami (piecz Wykonawcy/Wykonawcw)o[wiadczenie Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia na wybr wykonawcy robt budowlanych dla zadania pt.: Budowa sieci wodocigowej warz z przyBczami w ul. Poniatowskiego oraz sieci wodocigowej w ul. Mickiewicza w Nowym Dworze Mazowieckim (dalej:  Postpowanie ), ktre jest prowadzone przez ZakBad Wodocigw i Kanalizacji w Nowym Dworze Mazowieckim wtrybie przetargu nieograniczonego na podstawie  Regulaminu Udzielania ZamwieD Sektorowych ZakBadu Wodocigw i Kanalizacji Sp. z o. o. w Nowym Dworze Mazowieckim (dalej:  Regulamin ), niniejszym o[wiadczamy, |e speBniamy warunki udziaBu wprzedmiotowym Postpowaniu, okre[lone w 9 Regulaminu, tj.: posiadamy uprawnienia do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli przepisy prawa nakBadaj obowizek ich posiadania; posiadamy wiedz i do[wiadczenie; * dysponujemy potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamwienia i/lub przedstawiamy - wzaBczeniu do niniejszego o[wiadczenia - pisemne zobowizanie innych podmiotw do udostpnienia potencjaBu technicznego i/lub osb zdolnych do wykonania zamwienia**; znajdujemy si w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniajcej wykonanie zamwienia; nie podlegamy wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. ________________________ dnia __. __.2020r. (miejscowo[) ____________________________________________________________ imi i nazwisko (czytelnie) oraz podpis upeBnomocnionego/ych przedstawiciela/i Wykonawcy/Wykonawcw * - niepotrzebne skre[li; ** - w przypadku wyboru tej opcji w odniesieniu do Personelu Kluczowego, w zaBczeniu do niniejszego o[wiadczenia Wykonawca musi przedstawi o[wiadczenie/a innego/innych podmiotu/w do udostpnienia danej osoby, lub jej samej. ZaBcznik nr 1 do O[wiadczenia z 9 Regulaminu (piecz Wykonawcy/Wykonawcw)wykaz do[wiadczenia Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia na wybr wykonawcy robt budowlanych dla zadania pt.: Budowa sieci wodocigowej warz z przyBczami w ul. Poniatowskiego oraz sieci wodocigowej w ul. Mickiewicza w Nowym Dworze Mazowieckim (dalej:  Postpowanie ), ktre jest prowadzone przez ZakBad Wodocigw i Kanalizacji w Nowym Dworze Mazowieckim wtrybie przetargu nieograniczonego na podstawie  Regulaminu Udzielania ZamwieD Sektorowych ZakBadu Wodocigw i Kanalizacji Sp. z o. o. w Nowym Dworze Mazowieckim (dalej:  Regulamin ), niniejszym o[wiadczamy, |e w okresie ostatnich piciu lat przed dniem wszczcia Postpowania, aje|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, wykonali[my wskazane wponi|szej tabeli zamwienia potwierdzajce speBnianie warunku w zakresie do[wiadczenia zawodowego, okre[lonego przez Zamawiajcego w pkt 7.2.2. RozdziaBu I (Instrukcja dla Wykonawcw) SIWZ: Lp.  Przedmiot zamwienia (opis zakresu zrealizowanych robt) Warto[ zamwienia netto (tys. zB.) Nazwa i adres NP* , F H J L  , 0 ْ|qf^SKhCJaJh)AhKpCJaJhWOCJaJh)AhvCJaJh)AhXCJaJh)Ah3CJaJh)Ah!CJaJh)Ahu[CJaJ hq?Xhu[h{hu[5;CJ OJQJhahu[CJOJQJhahu[6CJOJQJhRhu[5;hu[ hu[5 hpI&5hWpvhu[5hWpvhu[5; hu[5;P, F $d x$Ifa$gdwd $xa$gdu[xgdu[$dxa$gdu[ F H J L mc\RA$ & Fx^a$gd=%^ $xa$gdu[xgdu[ $xa$gdu[kd$$IfFF0\ #\  0#644 FaFp0 6 8 : R   D F H Z r v x z & , ȽqeYMB7h)AhvCJaJh)Ah3CJaJh)AhvCJ\aJh)Ah3CJ\aJh)AhKpCJ\aJh)Ah!>*CJ\aJh)Ah!CJ\aJhhv5CJ\aJhh35CJ\aJh=%^5CJ\aJhRH5CJ\aJhf15CJ\aJhg5CJ\aJh~Q5CJ\aJhh35CJaJhh3CJaJhhXCJaJ, 8 *,Dz|0Nx068ȼȊ{{{snss{{g h)Ahu[ h&Y6h@PNh&Y6h&Yh=%^ hGh&Yh)Ahu[5CJ\aJh)AhpI&5CJaJh)Ahv5CJaJh)AhKp5CJaJh)Ahu[5CJaJh)Ahu[CJaJh)AhX>*CJaJh)AhXCJaJh)Ah3CJaJh)AhKpCJaJ%68*b,}} $xa$gdu[$]^a$gd^R[$d x]^a$gd^R[ $d a$gd^R[$d `a$gd^R[ d xgd^R[ $dhxa$gdu[$ & Fx^`a$gd&Y $ & Fxa$gd&Y8J* TXJɾujbWOWbDhhWOCJaJh=%^CJaJh)AhWOCJaJhWOCJaJh)Ah!CJaJh)Ahu[5;CJ OJQJh)Ahu[CJOJQJh)Ahu[6CJOJQJh)AhpI&5h)Ahu[5 h)AhKp h)Ahu[h)Ah^R[CJaJh)Ah^R[6CJaJh)Ah^R[6CJOJQJaJhf1CJOJQJaJh)Ah^R[CJOJQJaJVXZ\Okd$$IfFF0\ #\  0#644 FaFp$d x$Ifa$gdwd $dhxa$gdu[ "LN2646V6X6n6 $Ifgd<: $Ifgdwd $$Ifa$gdwd $$Ifa$gd{ $xa$gdu[ $dhxa$gdu[  2R>hǼsh\hQhFQFQhh)AhCJaJh)Ahu[CJaJh)Ah!>*CJaJh)Ah!CJaJh)Ah!>*CJ\aJh)Ah!CJ\aJh=5CJ\aJhhWO5CJ\aJh=%^5CJ\aJh6qi5CJ\aJhf15CJ\aJhg5CJ\aJh+m[5CJ\aJh~Q5CJ\aJhD5CJ\aJhhWO5CJaJhnx  6n6p6x66666666 7777 7$70727<7H7J7L7V7Ϳ}ww}fZh)Ahu[5CJaJ h)Ahu[CJOJQJ^JaJ h<:^Jh)Ah<:CJ^JaJh<:CJ^JaJh<:h<:5CJ^JaJ h)Ah<:Uh<:5CJ^JaJh)Ah<:^Jh)Ah<:5CJ^JaJh)Ah!5\h)AhpI&CJaJh+m[CJaJh)Ahu[CJaJh)AheCJaJ#odbiorcy (zamawiajcego) Termin wykonania dd-mm-rrrrrozpoczciezakoDczenia iodebrania robt przez zamawiajcego) 1. 2.3.(...) UWAGA: do niniejszego Wykazu Do[wiadczenia Wykonawca winien zaBczy rwnie| dokumenty potwierdzajce, |e zamwienia wskazane w tabeli zostaBy wykonane nale|ycie zgodnie z pkt. 8.2.1 RozdziaBu I (Instrukcji dla Wykonawcy) SIWZ . ________________________ dnia __. __.2020 r. (miejscowo[) ____________________________________________________________ imi i nazwisko (czytelnie) oraz podpis upeBnomocnionego/ych przedstawiciela/i Wykonawcy/Wykonawcw ZaBcznik nr 2 do O[wiadczenia z 9 Regulaminu (piecz Wykonawcy/Wykonawcw)wykaz personelu kluczowego Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia na wybr wykonawcy robt budowlanych dla zadania pt.: Budowa sieci wodocigowej warz z przyBczami w ul. Poniatowskiego oraz sieci wodocigowej w ul. Mickiewicza w Nowym Dworze Mazowieckim (dalej:  Postpowanie ), ktre jest prowadzone przez ZakBad Wodocigw i Kanalizacji w Nowym Dworze Mazowieckim wtrybie przetargu nieograniczonego na podstawie  Regulaminu Udzielania ZamwieD Sektorowych ZakBadu Wodocigw i Kanalizacji Sp. z o. o. w Nowym Dworze Mazowieckim (dalej:  Regulamin ), niniejszym o[wiadczamy, |e dysponujemy nw.osob speBniajc warunki okre[lone przez Zamawiajcego wpkt7.2.4. RozdziaBu I (Instrukcja dla Wykonawcw) SIWZ: l.p.Imi i nazwiskoFunkcjaZakres posiadanych uprawnieD z podaniem elementw wymaganych przez Zamawiajcego Posiadane do[wiadczenie zawodowe, z podaniem elementw wymaganych przez Zamawiajcego (lata do[wiadczenia wpeBnieniu odno[nej funkcji, identyfikacja zamwieD potwierdzajcych speBnianie warunkw) 1.Kierownik Budowy(& )UWAGA! Informacje zawarte w Wykazie Personelu Kluczowego musz by na tyle precyzyjne, aby mo|liwe byBo stwierdzenie speBniania warunkw udziaBu w Postpowaniu okre[lonych przez Zamawiajcego wpkt. 7.2.4. RozdziaBu I (Instrukcja dla Wykonawcw) SIWZ. Do niniejszego Wykazu Personelu Kluczowego Wykonawca winien zaBczy: 1)dokumenty potwierdzajce, |e wskazana osoba posiada wymagane uprawnienia, 2)dokumenty potwierdzajce aktualn przynale|no[ do wBa[ciwej izby samorzdu zawodowego. 3)je|eli Wykonawca wskazaB osoby, ktrymi dopiero bdzie dysponowaB w przyszBo[ci, tzn. takie, ktrymi nie dysponuje wmomencie skBadania oferty  winien zaBczy rwnie| pisemne zobowizanie/a innych podmiotw do udostpnienia tych osb wcelu realizacji Zamwienia przez Wykonawc (lub jej/ich samej/samych). ________________________ dnia __. __.2020r. (miejscowo[) ____________________________________________________________ imi i nazwisko (czytelnie) oraz podpis upeBnomocnionego/ych przedstawiciela/i Wykonawcy/Wykonawcw     RozdziaB II SIWZ  FORMULARZ OZWIADCZENIA |  PAGE \* MERGEFORMAT 4 n6p6r6t6v6x6KB666 $$Ifa$gdwd $Ifgdwdkd$$IfF4    r;f]5&`  ` ` `   0    (44 FaytYqx6666,kd$$IfF4    ֈ;f]u5&       0    (44 FaytYq $$Ifa$gd<:6677777 7 7 $$Ifa$gdwd $$Ifa$gdwd 7777:." $$Ifa$gdwd $$Ifa$gdwdkd$$IfF    ֈ;f]u5&   0    (44 Fayt<:77777 7.kd$$IfF    ֈ;f]u5&   0    (44 Fayt<: $$Ifa$gdwd 7&7(7*7,7.707 $$Ifa$gdwd $$Ifa$gdwd0727>7@7:." $$Ifa$gdwd $$Ifa$gdwdkd6$$IfF    ֈ;f]u5&   0    (44 Fayt<:@7B7D7F7H7J7.kd]$$IfF    ֈ;f]u5&   0    (44 Fayt<: $$Ifa$gdwdJ7L799t99 :B:::8;:;<;z;~~~$d x$Ifa$gdwd $dhxa$gdu[ $dhxa$gdu[$]^a$gd!$d x]^a$gd!$d `a$gdu[ d xgdu[gdu[ $da$gdu[$a$gdu[ V7`7x777 8Z88999,9l9n9t99 :::::6;8;øyi]RKC;Ch)AhpI&5h)Ahu[5 h)Ahu[h)Ah!CJaJh)Ah!6CJaJh)Ah!6CJOJQJaJh)Ahu[6CJOJQJaJh6qiCJOJQJaJhf1CJOJQJaJh)Ahu[CJOJQJaJh)Ahu[\h<:5>*CJaJh)Ahu[5>*CJaJh)Ahu[>*CJaJh)AhZZCJ^JaJh)Ah!CJaJh)Ahu[CJaJ8;x;z;;;;;;8<<<<<<<<<<x==ԴxmbWLWAhgJ5CJ\aJhg5CJ\aJhf15CJ\aJh+m[5CJ\aJh~Q5CJ\aJhhWO5CJaJhhWOCJaJh)AhWOCJaJhWOCJaJh)Ah!CJaJ h)Ahu[h)Ahu[5;CJ OJQJh)Ah45;CJ OJQJh)Ah<5;CJ OJQJh)Ahu[CJOJQJh)Ahu[6CJOJQJz;;;DAFAPApAAZPPAAA$d$Ifa$gdwd $xa$gdu[kd$$IfFF0\ #\  0#644 FaFp$d x$Ifa$gdq====== >?@@,@^@@@@A8ABADAFALABCCCC¶« xj^S^LDh)AhzDE\ h)AhzDEh)AhzDECJaJh)AhzDE5CJaJh)AhzDE5;CJaJ h)Ahu[h)Ahu[5CJ\aJh)AheCJaJh+m[CJaJh)AhqCJaJh)Ahu[CJaJh)Ah!>*CJaJh)Ah!CJaJh)Ah!>*CJ\aJh)Ah!CJ\aJhgJ5CJ\aJhhgJ5CJ\aJA$BBCCCCCAkdM $$IfFr ,#T 0#44 FaF$d$Ifa$gdwdCCCCCCCCCCCCDE:EzEEEEEE FDFfFzFFFFGLG˾˷uuhuuZLuh)Ahu[>*CJ^JaJh)Ahq>*CJ^JaJh)AhZZCJ^JaJh)Ahu[CJ^JaJh+m[CJaJh)AhCJaJh)AheCJaJh)Ahu[CJaJh)Ahu[5CJaJ h)Ahh)Ah5;CJ\ *h)Ah\h)Ah\ h\ h)AhzDEh)AhzDE5;CJ\ *h)AhzDE\CCCCCC0kd $$IfF7r ,#T 0#44 FaF$d$Ifa$gdwd$d$Ifa$gdCCCCCC0kd $$IfF7r ,#T 0#44 FaF$d$Ifa$gd$d$Ifa$gdwdCDEzFGGJJJ.KfKKKKLLL L LLgdu[$]^a$gd!$d x]^a$gd!$d `a$gdu[ d xgdu[ $xa$gdu[LGGGGTHpH~HHHIJ8JJPJJJJ.KKKKKLLLL LLL־wle]Y]Y]Y]YhPmjhPmU h)Ah_h)Ah!CJaJh)Ah!6CJaJh)Ah!6CJOJQJaJh)Ahu[6CJOJQJaJhf1CJOJQJaJh)Ahu[CJOJQJaJh)Ah_CJaJh)AhqCJ^JaJh)Ahu[CJ^JaJh)Ah$>*CJ^JaJh)Ahu[>*CJ^JaJLLLLLLLLL$a$gdu[ &dPgdu[L(L*LnLtLLLLLLLLLLLLƴƨ h)Ah_hPmhzDEh}q<hzDE5CJaJ"hghg5CJaJmHnHujh}q<hzDECJUaJh}q<hzDECJaJ!h}q<hzDE@<B*CJaJphhzDE@<B*CJaJph21h:p_. A!"#$% $$IfF!vh#v\ #v:V FF 0#6,5\ 54 FaFp$$IfF!vh#v\ #v:V FF 0#6,5\ 54 FaFp $$If!vh#v#v#v#v #v :V F40    (++++5555 5 /  / / /  /  / 4 FaytYq<$$If!vh#v#v#v#v #v#v:V F40    (++++5555 55/  / / / / / /  4 FaytYq%$$If!vh#v#v#v#v #v#v:V F0    (5555 55/  / / / / / /  4 Fayt<:%$$If!vh#v#v#v#v #v#v:V F0    (5555 55/  / / / / / /  4 Fayt<:%$$If!vh#v#v#v#v #v#v:V F0    (5555 55/  / / / / / /  4 Fayt<:%$$If!vh#v#v#v#v #v#v:V F0    (5555 55/  / / / / / /  4 Fayt<:$$IfF!vh#v\ #v:V FF 0#6,5\ 54 FaFp$$IfF!vh#v#v#vT#v#v :V F0#,555T55 4 FaF$$IfF!vh#v#v#vT#v#v :V F70#,555T55 4 FaF$$IfF!vh#v#v#vT#v#v :V F70#,555T55 4 FaF s666666666vvvvvvvvv66666666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P u[Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy JP@J u[Tekst podstawowy 2 dxb/b u[Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPZ@P u[ZwykBy tekst, ZnakCJOJQJaJn/!n u[ZwykBy tekst Znak, Znak Znak1CJOJPJQJ^JaJtH6"@6 u[Legenda 5CJaJ8@B8 u[NagBwek p#N/QN u[ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @b4 u[0Stopka p#J/qJ u[0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHFF u[0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJT/T u[0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] mx llnnnq0 , 8hV78;=CLGLL01359;F n6x66 77 707@7J7z;ACCCLL'()*+,-./24678:Nfhq!L# @0(  B S  ?NQ, . 2 6 >A kn])gV W , 7 < H } ]qr">AFHL kn)gV W WqrFH kn]ec@@1)?^)`?o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.]ecL_U>af 6{ <uS{g~Q"Yqgr!!!pI&f1i6_7 e9<:";U>@)AjAzDERHYIMlM&#OWOZ?PvR SNW&Y^R[+m[=%^$P^awdfpf#h6qiPmKp&q/>qvw3zB}u[ZZXN3CqsGq_D\ g#Bd>Q_,&umZ=JR7}$gJ3e64 6@||||p mpp p pppppp6UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri?= *Cx Courier New5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q&D2<H *H *!43qHP  $Pu[2!xx %ROZDZIAA II  FORMULARZ OZWIADCZENIA  Katarzyna Oh+'0 $0 P \ h t(ROZDZIA II FORMULARZ OWIADCZENIA  Normal Katarzyna60Microsoft Office Word@J.@ĹA@6$@gCH՜.+,0  hp|  *  &ROZDZIA II FORMULARZ OWIADCZENIA Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry F@ӃCmData =1TableE'WordDocument4xSummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q