ࡱ> VXU2bjbj:@uuyll""""""""8#DJ#$"0n#(####.%n%%.0000000000000$g4 7PT0-"%*%*%%%T0""##0&&&%v"#"#.0&%.0&&V:/@/#m">&z/(0000/ Y7>&^Y7//Y7"/X&%%%T0T0&%%%0%%%%Y7%%%%%%%%%l !: ZaBcznik do SWZ: Nr postpowania: OSP.271.1.2023 Nazwa postpowania:  Zakup fabrycznie nowego [redniego samochodu ratowniczo-ga[niczego dla OSP Mszana Grna Wykonawca: ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... (peBna nazwa/firma, adres, krajowy numer identyfikacyjny  a w przypadku podmiotw polskich NIP/REGON lub PESEL) reprezentowany przez: ..................................... ..................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) W celu potwierdzenia, umocowana do reprezentowania wskazuj, |e dokumenty znajduj si w formie elektronicznej pod nastpujcymi adresami internetowymi oglnodostpnych i bezpBatnych baz danych (nale|y zaznaczy X): %  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/"https://prod.ceidg.gov.pl %  HYPERLINK "https://ems.ms.gov.pl/"https://ems.ms.gov.pl % inne: & & & & & & . i mo|na je uzyska po wpisaniu nastpujcych danych & & & & & & ...& .& & & & & O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych dotyczce podstaw wykluczenia z postpowania oraz speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu O[wiadczenie dotyczce podstaw wykluczenia z postpowania O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y/ podlegamy wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy; O[wiadczam/y*, |e zachodz w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art ...... ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *wskaza je|eli dotyczy - O[wiadczam/y, |e nie p   : > V X Z y`G5 (hzZh"5B*OJPJQJ^Jph"hzZ5B*OJPJQJ^Jph0hzZh15OJPJQJ^JfHq 0hzZh"5OJPJQJ^JfHq 0hzZhzZ5OJPJQJ^JfHq (hzZh7G5B*OJPJQJ^Jph0h"h"5B*CJOJPJQJ^JaJph0h-h7G5B*CJOJPJQJ^JaJph*hzZ5B*CJOJPJQJ^JaJph h-h7GCJOJQJ^JaJ   X Z X L $dh-DM a$ 1$7$8$H$gdzZ$d<]a$gd" dh-DM d-DM $d-DM a$gd- V зpWB1 h"h7GCJOJQJ^JaJ)jh"h7GCJOJQJU^JaJ0h"h7G6B*CJOJPJQJ^JaJph1h"h7GB*CJNHOJPJQJ^JaJph-h"h-B*CJOJPJQJ^JaJph-h"h7GB*CJOJPJQJ^JaJph0h"h7G5B*CJOJPJQJ^JaJphhzZhzZOJQJ^J_H"hzZhzZ5OJQJ\^J_HhzZ5OJQJ\^J_H  @BLNvh ҹҢґyҹҢdKK04h"h7G5B*CJNHOJPJQJ^JaJph0h"h7G5B*CJOJPJQJ^JaJph(h"h7G5B*OJPJQJ^Jph/jh"h7GCJOJQJU^JaJ h"h7GCJOJQJ^JaJ-h"h7GB*CJOJPJQJ^JaJph0h"h7G0J&CJOJPJQJ^JaJmHsH)jh"h7GCJOJQJU^JaJ/jh"h7GCJOJQJU^JaJv4j$np%|j-$dh-DM a$ -$ & Fdha$$dh-DM ^a$$ & Fdh-DM ^`a$$dh-DM a$$dh-DM a$dh-DM ]dh-DM ] "$l$&$*%ι{jWjWjD{B{DU$h"h7GCJOJPJQJ^JaJ$h"h7GCJNHOJQJ^JaJ h"h7GCJOJQJ^JaJ'h"h7G5CJOJPJQJ^JaJ-h"h7GB*CJOJPJQJ^JaJph%h"h7GB*OJPJQJ^Jph(h"h7G5B*OJPJQJ^Jph0h"h7G7B*CJOJPJQJ^JaJph0h"h7G5B*CJOJPJQJ^JaJphodlegamy/ podlegamy wykluczeniu z postpowania na podstawie przesBanek wykluczenia z art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego O[wiadczenie dotyczce speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu** O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wSWZ wnastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ... INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTEPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w SWZ polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego/ych podmiotu/w udostpniajcych zasoby: (wskaza nazw/y podmiotu/w)& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & **O[wiadczenie o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu skBada ten podmiot (Wykonawca, jeden z Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, podmiot udostpniajcy zasoby), ktry speBnia okre[lony warunek udziaBu w postpowaniu. W tym celu podmiot zaznacza wBa[ciwe pole  tak lub  nie w zale|no[ci od zakresu, w jakim speBnia warunki udziaBu w postpowaniu. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam/y, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA: DOKUMENT NALE{Y OPATRZY KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM LUB PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM PRZEZ OSOB LUB OSOBY UPRAWNIONE DO REPREZENTOWANIA.     Inwestycja dofinansowana jest ze [rodkw Rzdowego Funduszu Polski Aad Program Inwestycji Strategicznych *%,%%%%%%n&r&','.'r'''''''ؿ~m_N_m_m_m= hh"CJOJQJ^JaJ hBh"CJOJQJ^JaJh"CJOJQJ^JaJ h-h"CJOJQJ^JaJ%h"h7GB*OJPJQJ^Jph(h"h7G5B*OJPJQJ^Jph0h-h7G5B*CJOJPJQJ^JaJph0h"h7G5B*CJOJPJQJ^JaJph$h"h7GCJOJPJQJ^JaJ(h"h7GCJNHOJPJQJ^JaJ%%p&r&d'''(**-./ 1y$dh-DM a$dhx-DM gd1 $dhxa$gd"$dhx-DM a$gd"$ dh^ `a$gd" $dha$gd"$dh-DM a$$dh-DM a$ '''((((d)n)~)))))$*&*(*:*b*p*r*****˼|j[J h"h +CJOJQJ^JaJh"6CJOJQJ^JaJ#hVwh"6CJOJQJ^JaJh"CJNHOJQJ^JaJ h-h"CJOJQJ^JaJ h_h"CJOJQJ^JaJh"CJOJQJ^JaJh"5CJOJQJ^JaJ#h_h"5CJOJQJ^JaJ#hH~Mh"6CJOJQJ^JaJ h h"CJOJQJ^JaJ**---.R0T01 1"1&1(1,1.1214181<1 22ϹϠp_WSWSWSWSO95h1*h16B*CJOJPJQJ^JaJphh7GhrjhrU h-h7GCJOJQJ^JaJ1h-h7GB*CJNHOJPJQJ^JaJph-h-h7GB*CJOJPJQJ^JaJph0h-h7G5B*CJOJPJQJ^JaJph*h-6B*CJOJPJQJ^JaJph0h-h7G6B*CJOJPJQJ^JaJph-h-h1B*CJOJPJQJ^JaJph 1$1&1*1,101216181:1<12222$dh-DM a$7gd1$dd`a$gd1 dd-DM d2222 h-h7GCJOJQJ^JaJhrh580p1X:pdJW. A!n"n#$%e DyK yK 6https://prod.ceidg.gov.pl/DyK yK .https://ems.ms.gov.pl/^: 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHR`R Normalny d1$CJKH_H9aJmHsHtH9nn  NagBwek 13@& & F & Fdd$^]`x$ CJ05aJ0nn  NagBwek 23@& & F & Fdd$^]`hP$ CJ$5aJ$nn  NagBwek 33@& & F & Fdd$^]`P$ CJ5aJnn  NagBwek 43@& & F & Fdd$^]`($ CJ5aJnn  NagBwek 53@& & F & Fdd$^]`($ CJ5aJnn  NagBwek 63@& & F & Fdd$^]`($ CJ5aJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy @/@ WW8Num1z04*5CJEHH*RHd6/6 WW8Num1z1 CJEHH*6/6 WW8Num1z6 CJEHH*6/!6 WW8Num1z7 CJEHH*6/16 WW8Num1z8 CJEHH*6/A6 WW8Num2z0 CJEHH*L/QL WW8Num3z0!B*CJOJPJQJ^JaJphN/aN WW8Num4z0$B* CJOJPJQJ^JaJo(phP:/q: WW8Num4z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num4z2OJQJ^Jo(L/L Domy[lna czcionka akapitu26/6 WW8Num1z2 CJEHH*6/6 WW8Num1z3 CJEHH*6/6 WW8Num1z4 CJEHH*6/6 WW8Num1z5 CJEHH*6/6 WW8Num2z1 CJEHH*6/6 WW8Num2z2 CJEHH*6/6 WW8Num2z3 CJEHH*6/6 WW8Num2z4 CJEHH*6/!6 WW8Num2z5 CJEHH*6/16 WW8Num2z6 CJEHH*6/A6 WW8Num2z7 CJEHH*6/Q6 WW8Num2z8 CJEHH*RU`aR HiperBcze&4*>*B* CJEHH*RHdmH phsH B/qB Znaki numeracji CJEHH*</< ListLabel 15CJEHH*:/: ListLabel 2 CJEHH*L/L Domy[lna czcionka akapitu1R/R Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^JRR NagBwek2 ,x$OJQJCJPJ^JaJB@ Tekst podstawowy-d1$*$x>H*EHCJOJQJCJmHsHsHKH^JaJ_H9tH94*RHdx/x Lista.d1$*$x>H*EHCJOJQJCJmHsHsHKH^JaJ_H9tH94*RHdHH Podpis2 /xx $CJ6^JaJ]vv Indeks0d1$*$ $>H*EHCJOJQJCJmHsHsHKH^JaJ_H9tH94*RHdD/D normal1*$PJ ^J_H9mHsHtH9 NagBwek12d1$*$x$>H*EHCJOJQJCJmHsHsHKH^JaJ_H9tH94*RHd2 Podpis13d1$*$xx $DH*EHCJOJQJCJmHsHsH6KH^JaJ_H9tH9]4*RHdb>Rb TytuB/4 & Fdd$a$$^]`x$CJH5aJH\J PodtytuB/5 & Fdd$a$$^]`hP$'B*phfffOJ QJ CJ06PJ ^J aJ0]b NagBwek6d1$ %*$ $>H*EHCJOJQJCJmHsHsHKH^JaJ_H9tH94*RHd @r Stopka7d1$ %*$ $>H*EHCJOJQJCJmHsHsHKH^JaJ_H9tH94*RHdj/j Normalny18d*$1$9D,CJKHOJ PJ QJ ^J _H9aJmHsHtH9ZZ Default9 & F*$^]`B*phOJQJPJ^JPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  @ xxx{ *%'*22 % 12  &Ka XX  /Xb$C <G`Qb$&" OpݔL@H 0(  0(  B S {bookmark=id.gjdgxsbookmark=id.30j0zll _Hlk990144554 41 !$  TU P^`PH*EHCJCJ54*RHd@^@`H*EHCJCJ0^`0H*EHCJCJ`^``H*EHCJCJ^`H*EHCJCJ^`H*EHCJCJ^``^``00^0`^`H*EHCJCJ.8^8`H*EHCJCJ.^`H*EHCJCJ..^`H*EHCJCJ...p^p`H*EHCJCJ....  ^ `H*EHCJCJ ..... @ ^@ `H*EHCJCJ ......  ^ `H*EHCJCJ....... ^`H*EHCJCJ........^`OJQJB*phCJ^JaJ-88^8`OJQJB*phCJ^JaJ-^`OJQJB*phCJ^JaJ-^`OJQJB*phCJ^JaJ-pp^p`OJQJB*phCJ^JaJ-  ^ `OJQJB*phCJ^JaJ-@ @ ^@ `OJQJB*phCJ^JaJ-  ^ `OJQJB*phCJ^JaJ-^`OJQJB*phCJ^JaJ-WW8Num2WW8Num3Kq17GdJWNi y Cr5-zZe"By@TTPTT( XXX$UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)Tahoma_ OpenSymbolArial Unicode MS?= *Cx Courier New;WingdingsG. R<(Microsoft YaHei5Mangal;(SimSun[SO7Georgia7.@CalibrikR Linux Libertine GTimes New RomanA$BCambria Math#A hjk| | ! 0KQ P C! xx Maria FranicaBozena   Oh+'0t  $ 0 < HT\dlMaria Franica Normal.dotmBozena3Microsoft Office Word@Ik@@m@m| ՜.+,D՜.+,, hp|    Tytu 8@ _PID_HLINKSA 8ohttps://ems.ms.gov.pl/ s$https://prod.ceidg.gov.pl/   "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry FmYData !1Table)q7WordDocument:@SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q