ࡱ> )`6xbjbj.{{-%~4~4~484L5T5?8b5(5555555H>J>J>J>J>J>J>$mAhCn>55555n>55>B:B:B:555H>B:5H>B:B::=,=5V5 R[~46= ><?05?=.mDh9mD=mD=(55B:55555n>n>9X5555?5555$ ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na [wiadczenie usBug w zakresie ochrony osb i mienia Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni oraz obsBugi stacji tankowania pojazdw CNG usytuowanej w Gdyni , ul. ChwaszczyDska 169 postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/4/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorami umw), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw II. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 20 maja 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umw na warunkach okre[lonych we wzorach umw, 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umw w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ zobowizujemy si, w przypadku uznania oferty Wykonawcy za najkorzystniejsz, do zBo|enia Zamawiajcemu  przed podpisaniem umw  aktualnej, opBaconej polisy (lub innego dokumentu) potwierdzajcej, |e Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialno[ci cywilnej kontraktowej i deliktowej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci, zgodnej z przedmiotem zamwienia (cz[ I i cz[ II) na kwot w wysoko[ci minimum 1000 000 zB (sBownie jeden milion zBotych) na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia oraz nie mniejszej ni| 500 000 zB (sBownie: piset tysicy zBotych) na jedno i na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia z tytuBu szkd: wyrzdzonych w pojazdach komunikacji miejskiej na terenie bazy wyrzdzonych w nieruchomo[ciach dozorowanych przez Wykonawc. Przedmiotowa polisa nie bdzie zawiera |adnych franszyz ani udziaBw wBasnych. 8/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). III . WADIUM: Wadium w kwocie: ................................... (sBownie : ................................................................. ....................................................................................................................................................) zostaBo wniesione w formie & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & . .. w dniu ........................................................................................................................................ Numer rachunku bankowego Wykonawcy na ktry Zamawiajcy dokona zwrotu wadium wniesionego w formie pienidza - przelewem : ....................................................................................................................................................... IV. CENA RYCZAATOWA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: A. CENA RYCZAATOWA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: & & & ......... .....................................................................................................................................................) B. CENA RYCZAATOWA ( netto) - .......................................... (sBownie: .......................... .....................................................................................................................................................) w tym : CZZ I cena netto: .....................(sBownie: ................................................................. .................................................................................................................................) zBotych podatek VAT : ................ % (sBownie: ................................................................................. ...............................................................................................................................................) CZZ II 246XZ^`b  * , P  $ & ( * P^ow~wwwowwwghgShJ#6hgShJ#5 hgShJ#hJ#5CJOJQJaJh\hJ#5h!?hJ#5hT;8hJ#5h7lZhJ#5CJaJ hJ#5 hJ#6CJ hJ#CJhJ#hchJ#CJaJhJ#5CJaJhchJ#5CJaJh-hJ#CJaJ h-hJ#hPhJ#5&468\^ $$Ifa$gd(ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt( $Ifgd(w4x^`b & ( *  P|||$a$gdJ#gdJ#$a$gdJ#gdJ#ikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt(e,-@<\H $ & Fa$gdJ#gdJ#gdJ#$a$gdJ#gdJ#gdJ#gdJ#$a$gdJ#+,j<Z\tfƷvmeZeZeZOh!?hJ#OJQJh!?hJ#CJaJhJ#CJaJhhghJ#CJhJ#56>*CJh"6hJ#CJhJ#OJQJ hJ#CJhH hJ#5>*CJaJ hJ#CJhJ#56>*CJaJhihJ#56>*CJaJhJ#56>*CJH*aJ hJ#H*hgShJ#5CJaJhgShJ#tH hgShJ#hJ# hK2hJ#fH!J!##b&d&f&&'(()H*J*L*B+r,t,v,,- gdJ#$a$gdJ#gdJ#dhgdJ#dhgdJ# $dha$gdJ#gdJ#$a$gdJ#$a$gdJ#fh  !D!F!H!J!N!R!b&f&&''H*L*r,t,v,z,,---V---/B/F/11&1zrrg]h!?hJ#6>*h!?hJ#56>*h!?hJ#5h!?hJ#OJQJ h!?hJ#hH hJ#5>*CJaJhJ#5>*CJaJh!?hJ#>*CJ hJ#5hJ#hJ#5>*CJ hJ#CJhp"hJ#6CJH*aJhp"hJ#6CJaJhNhJ#CJH*aJhNhJ#CJaJhJ#CJaJ$---/ //11&1(1*1<1.3L5N5`5KN*hJ#hp"hJ#>* hp"hJ#h!?hJ#56>*hJ#56>*6cena netto: .....................(sBownie: ................................................................. .................................................................................................................................) zBotych podatek VAT : ................ % (sBownie: ................................................................................. ...............................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) wynagrodzenie Wykonawcy za [wiadczenie usBug opisanych w Rozdziale V. SIWZ OPIS PRZEDMIOTU ZAMWIENIA. oraz w zaBczniku numer 1 do SIWZ SZCZEGAOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMWIENIA obliczone w nastpujcy sposb: [wynagrodzenie Wykonawcy za [wiadczenie usBug w zakresie ochrony osb i mienia Zamawiajcego zlokalizowanego w Gdyni, ul. ChwaszczyDska 169 (szczegBowo opisanych w zaBczniku numer 1 do SIWZ pkt.1, CZZ I, lit.A i lit.B) za okres 1 (sBownie: jednego) miesica plus wynagrodzenie Wykonawcy za [wiadczenie usBug w zakresie obsBugi stacji tankowania pojazdw CNG usytuowanej w Gdyni, ul.ChwaszczyDska 169 (szczegBowo opisanych w zaBczniku numer 1 do SIWZ pkt.1 , CZZ II, lit.A i lit.B) za okres 1 (sBownie: jednego) miesica] pomno|one przez 12 (sBownie: dwana[cie) powikszone o podatek VAT; b) koszty polisy (lub innego dokumentu) potwierdzajcej, |e Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialno[ci cywilnej deliktowej i kontraktowej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci, zgodnej z przedmiotem zamwienia (cz[ I i cz[ II) na kwot w wysoko[ci minimum 1000 000 zB (sBownie jeden milion zBotych) na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia oraz nie mniejszej ni| 500 000 zB (sBownie: piset tysicy zBotych) na jedno i na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia z tytuBu szkd: wyrzdzonych w pojazdach komunikacji miejskiej na terenie bazy, wyrzdzonych w nieruchomo[ciach dozorowanych przez Wykonawc. Przedmiotowa polisa nie mo|e zawiera |adnych franszyz ani udziaBw wBasnych. Cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). V. INFORMACJA O WYSOKOZCI ULGI WE WPAATACH NA PFRON: [zaznaczy wBa[ciwe z listy poni|ej i uzupeBni wysoko[ ulgi ] O[wiadczam, |e gwarantuj Zamawiajcemu stawk miesicznego odpisu we wpBatach na PFRON w wysoko[ci co najmniej & & . % (sBownie: & & & & & & & & & & procent) ceny ryczaBtowej netto wskazanej w pkt. III lit. B niniejszego FORMULARZA OFERTY. O[wiadczam, |e nie gwarantuj Zamawiajcemu ulgi we wpBatach na PFRON. VI.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... VII. DANE OSOBY/OSB WYZNACZONYCH DO KOORDYNOWANIA REALIZACJI PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY ORAZ PRZEKAZYWANIA WZAJEMNYCH UWAG WYNIKAJCYCH Z REALIZACJI PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY : imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - ............................................................................ stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - .................................................................................................................................... godziny pracy - ............................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - ......................................................................................... VIII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej]: nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane) : & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................................................................. IX. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 5/5 RZZZ\\ \\\B]D]F]______aaaacc $ a$gdJ# $ a$gdJ# gdJ#gdJ#gdJ#$a$gdJ#$a$gdJ#Z\\ \v\\\\\>]@]B]D]F]H]J],^0^6^p^^__________aaaaac4c}}}}}uoh_hJ#5>*CJ hJ#5CJ hJ#CJh]hJ#5 hUhJ#hJ#5CJ,\aJ,hUhJ#5CJ,\aJ,hUhJ#5hJ#56>*OJQJ\hUhJ#56>*\hJ#56>*\hUhJ#5>*hJ#5>*CJaJhH hJ#5>*CJaJhJ# hJ#5hp"hJ#6>*%4cchhiiiiiiii4jJjVjjjjj"k$k&k(kkklmnnnnRpZp\pyjc\\U h5hJ# h hJ# hs-hJ#hJ#6>*CJOJQJaJhJ#5CJ\aJh4hJ#\hJ#5CJ\h4hJ#5CJ,\aJ, hJ#aJhJ#56>*\h;hJ#56>*\ hJ#\aJ hJ#5CJhJ#5>*CJaJ hJ#5>*hJ#5>*CJ hJ#5hJ#hH hJ#5>*CJaJ!cddteveffgghhiiiiiij"k$kkklmgdJ#dhgdJ#gdJ#$a$gdJ# $ a$gdJ# $ a$gdJ#mmmnno\p^p`pFqHqqrr4s6stttTuVuXuZu\u^u$a$gdJ# $ a$gdJ#gdJ#dhgdJ#dhgdJ#\p`phppqFq^qhqqrrrrRrrrrrr,s.s4s6s8s:sstt`tbtdtttttttt׵נ~׵נvkvbvנhNhJ#0JjhJ#UjhJ#Uh hJ#0JjHh hJ#Ujh hJ#U h hJ#hJ#CJ0OJQJ^JaJ0 h3phJ#CJ0OJQJ^JaJ0hDhJ#56 h9nhJ#hJ#h9nhJ#5>*CJaJhJ#5>*CJaJhJ#CJOJQJaJ%tttRuTu^u>v@vxv~vvvvvTwtwwwwwwwwwwwxxxx x xxxxx x"x&x(x*x,x.x0x4xι|qhJ#hJ#CJaJhJ#0JCJaJmHnHuhJ#hJ#0JCJaJ!jhJ#hJ#0JCJUaJh(jh(Uh-hJ#CJOJQJaJhJ#6CJaJh.3hJ#6CJaJhJ#5CJ aJ h hJ#5CJ aJ hJ#CJhJ# h\ hJ#,^u`u@v~vvvvwwwwwwwwwwxxxxx xgdJ#$a$gdJ#)$$d%d&d'dNOPQa$gdJ# x xx(x*x,x.x0x2x4x6x$a$gdJ# 4x6xh-,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt($$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt(DyK yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D J#NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L J# NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< J# NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyN/N J# Znak Znak175CJ\_HaJmHsHtHH/H J# Znak Znak14CJ_HaJmHsHtH8U`8 J# HiperBcze >*B*phJP`"J J#Tekst podstawowy 2 dxF/1F J# Znak Znak7CJ_HaJmHsHtHToBT J# Bez odstpw CJOJPJQJ_HmHsHtHvB`Rv J#+Tekst podstawowy, Znak, Znak Znak Znak,Znakx<ob< J#umowa$a$CJOJQJaJJ`rJ J# Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR J# Znak Znak6$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH D`D J#Tekst komentarzaCJaJ>/> J# Znak Znak4_HmHsHtHLoL J#Tekst podstawowy 21$a$aJ8@8 J#NagBwek  p#4 @4 J#Stopka  p#0)@0 J# Numer strony- ./01JKRe,-vw'( Kt Q "#^_`nQRSfgh~ sUV= > ~  i!!!!!!""""##$$$$)%*%%%5&6&&&&&&&#'n'o''',(d(e(($)M)) * * ******w+x+2,3,?,,,,,,,,,-----------------------------0 0 000 0 00000000000000000000008000h0h00000000 0 000000000000000000000000000000000 0 000 0 0000 0 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000cȑ0000cȑ0000cȑ0000cȑ0000c00c@000c00c00c@00000000000ȑ00 ./01JKRe,-vw'( Kt Q "#^_`nQRSfgh~ sUV= > ~  i!!!!!!""""##$$$$)%*%%%5&6&&&&&&&#'n'o''',(d(e(($)M)) * * ******w+x+2,3,?,,,,,,,,,--------@0@0 @0@0@0@0 @0@0@0@0@0@0@(0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@&0@&0@&0@&0@&0@08@0@0@0h@0h@0@0@0@'0@0@0@0@0@ !0@ !0@!0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@y0@0@0@&0@&0@0@(0@0@0@0@0@0@&0@&0@&0@&0@&0@ &0@ &0@0@&0@ &0@ &0@0@0@0@ !0@ !0@!0@0@0@0@50@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@&0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@'0@0@0@0@0@0@0@'0@'0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@'0@'00(  "$'f&1Z4c\pt4x6x "$>?BCF^-RZcm^u x6x!#=@ADE4x.+X+s++,/,-XX'!#39 # & ACo|ij9!J?I{ 6 C Q ] '4`fw XQjc 4 w } !!"###?$y$$$2%i%% &C&&.(6(C)L)&*a***,,,,n-y---------------R M) *------------------------------uKu#he3h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH hh^h`OJQJo(-uKu#heJ# (-/0M),-@h--|------- @(*,.0JUnknown Gz Times New Roman5Symbol3& z ArialUR DejaVu Serif Condensed7&@ CalibriA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1GGG'SG'S!4--2qHX ?J#2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio  Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@[@[G'՜.+,D՜.+,D hp|  PKMS-' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/k 'https://ems.ms.goc.pl/krs/k  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz|}~Root Entry F1Y[Data H1TablePDWordDocument.SummaryInformation(sDocumentSummaryInformation8{CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q