Załącznik nr 3.1. do SWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
(art. 125 ust.1 ustawy z dnia 11 września 2019r. dalej ustawy Pzp ) 
	(składane z Ofertą)
Dane wykonawcy
__________________________________
Pełna nazwa wykonawcy/ numer NIP
__________________________________
Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)
__________________________________
Adres e-mail

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie podstawowym na zadanie pn. 
„Świadczenie usługi kompleksowej polegającej na dostawie energii elektrycznej wraz z usługą dystrybucji energii elektrycznej na potrzeby Zamawiającego oraz podległych jednostek organizacyjnych w okresie 01.01.2022r. do 31.12.2022r.”
1.	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia Rozdział V.

2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp.

3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ____________________________________________________________________ ustawy Pzp.*
(należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108  ust. 1  oraz o ile dotyczy 109 ust. 1 pkt 4)

4.	Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące czynności _____________________________________________________*
(należy wymienić wszystkie podjęte przez wykonawcę czynności)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW *
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia Rozdział V, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:  __________________________________________________________________________
w następującym zakresie: ___________________________________________________________________  
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

Wykonawca/właściwie umocowany przedstawiciel
podpisuje dokument w formie elektronicznej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym

Jednocześnie wskazuję, że nw. podmiotowe środki dowodowe, zamawiający może uzyskać za pomocą następujących bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, w szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne*: 
1)	__________________________________________________________________ 
(nazwa podmiotowego środka dowodowego oraz adres pod którym zamawiający może uzyskać dostęp) 
2)	__________________________________________________________________ 
(nazwa podmiotowego środka dowodowego oraz adres pod którym zamawiający może uzyskać dostęp) 

*Niepotrzebne skreślić 

Uwaga:
1.	Zgodnie z treścią art. 125 ust. 5 ustawy Pzp: Wykonawca, w przypadku polegania na zdolnościach lub sytuacji podmiotów udostępniających zasoby, przedstawia oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby, potwierdzające brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio spełnianie warunków udziału w postępowaniu, w zakresie, w jakim wykonawca powołuje się na jego zasoby.
2.	Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okolicznościach określonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, jeżeli udowodni zamawiającemu, że spełnił łącznie przesłanki, o których mowa art. 110 ust. 2.