ࡱ> `b__0Vbjbj :bhcihci 8T[,s3b 2  2222222$968`2E b b 2-3""" |2" 2""*/|~00!/2C30s3/O90!O9$~0O9~00" 22!< s3 O9 c a:ZAACZNIK NR 7 Zamawiajcy: Specjalistyczny Szpital im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie, 33  100 Tarnw, ul. Szpitalna 13 Wykonawca (poda nazw i adres): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie Wykonawcy O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa), Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawy: endoprotez stawu: biodrowego, kolanowego, implantw do zabiegw ortopedycznych, zestaww jednorazowych do pBukania ci[nieniowego do endoprotezoplastyki, ostrzy do shavera, drenw do pompy artroskopowej, elektrod do waporyzacji  sprawa AE/ZP-27-46/24  prowadzonego przez Specjalistyczny Szpital im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie, 33  100 Tarnw, ul. Szpitalna 13, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenia dotyczce Wykonawcy: O[wiadczam, |e Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do Wykonawcy przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023r. poz.1497). O[wiadczenie dotyczce Podwykonawcy, na ktrego przypada ponad 10 % warto[ci zamwienia: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego Podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. O[wiadczenie dotyczce dostawcy, na ktrego przypada ponad 10 % warto[ci zamwienia: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),  "2  ( * T X ɽ{kZLZ8Z&h`*h 56CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hih CJOJQJ^JaJhk{ghk{g56OJQJ^J hk{g56CJOJQJ^JaJ&hdh 56CJOJQJ^JaJ&h`*h 56CJOJQJ^JaJh 5OJQJh\Yh 5OJQJh\Yh OJQJh,h 56CJ aJ h CJh\Yh CJ h aJh\Yh aJ" X  8 t @ 8: $da$gd$dhxa$gd&$dxa$gd $da$gd~ d]gd~ gd Fd^F`gd~ dgd~ )gd)$a$gd    6 8 : < n r t . @ v x 68ͼvveWIWIWIWWW>h 5OJQJ^JhhHjO5OJQJ^Jhh 5OJQJ^J!h&h&5;>*OJQJ^Jh&h&5>*OJQJ^J h&hCJ OJQJ^JaJ &h h5>*CJOJQJ^JaJ h5>*CJOJQJ^JaJ h 5>*CJOJQJ^JaJ&h h 5>*CJOJQJ^JaJ hih CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ8:$&(ɵɣہo^LL=LhDi5CJOJQJ^JaJ#h&h&5CJOJQJ^JaJ h,h&CJ OJQJ^JaJ #h[xh 6CJOJQJ^JaJ&h[xh 56CJOJQJ^JaJ h5aJ h<5aJ"hA2KhA2K5OJQJ]^JaJ&hA2KhA2K56CJOJQJ^JaJ"hA2KhA2K56OJQJ^JaJ h[xh CJOJQJ^JaJ&h,h&5>*CJ OJQJ^JaJ :(ln ^ *$ & FVd-DM ^`Va$gdX*$hd^ha$gdL.$ & Fd^`a$gdL*$dx^a$gd,*$ & Fdx^`a$gd&$ & Fx-DM ^`a$gd& $a$gd& (Fx( 6LN\dfhͶ|uunngnggO/hhH6B*CJOJQJ]^JaJph""" hh hh& h&h&) *h[xh,5CJOJQJ\^JaJ hh,CJOJQJ^JaJ&hh&5CJOJQJ\^JaJ-jhhH0J-CJOJQJU^JaJ hhHCJOJQJ^JaJ hh&CJOJQJ^JaJ hh8TCJOJQJ^JaJhjln ".jп{jWD3&hXhXOJQJ^J!hPbhXB* OJQJ^Jphp$hPbhX6B* OJQJ^Jphp$hXhX6B* OJQJ^Jphp!hXhXB* OJQJ^Jphp h;h&CJ OJQJ^JaJ #h(h&5CJOJQJ^JaJhDi5CJOJQJ^JaJ#h(h(5CJOJQJ^JaJ hKh(CJOJQJ^JaJ&hhH5CJOJQJ\^JaJ6jhhH0J-B*CJOJQJU^JaJph""" "< > "t#$$P;ww dgd9 dgdm7 $da$gdm7 $dxa$gd9 *$ & FVd-DM ^`Va$gdDi*$d^a$gdX dgdX $dxa$gdX*$hd^ha$gd& hjl8< > l | l!J""Ӹ崙udQQ>$hPbh96B* OJQJ^Jphp$h9h96B* OJQJ^Jphp!h9h9B* OJQJ^Jphp h;hXCJ OJQJ^JaJ hDi5CJOJQJ^JaJ#h(hX5CJOJQJ^JaJ hKh&CJOJQJ^JaJh9hXOJQJ^Jh9h96OJQJ^Jh9hX6OJQJ^JhXCJOJQJ^JaJ hXhXCJOJQJ^JaJ"""r#t#$$$$$:P;;r=t====дᕓЁp_NCD(F^GHlKMQ V V $da$gdH+ & FgdH+$a$gdHdgd $da$gd $dha$gd9 $da$gdm7"$ & FVdh-DM ^`Va$gd9====>r>>>>>>>??@CCCDDD&F(FļİveT;T;;TTev1hh(%B*CJOJQJ^JaJnHphtH hhHCJOJQJ^JaJ h)hHCJOJQJ^JaJhHCJOJQJ^JaJ hg?NhHCJOJQJ^JaJ-jhg?NhH0J-CJOJQJU^JaJh hh 6OJQJh OJQJhh OJQJ#hh 6CJOJQJ^JaJ hih CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ(F^GHHHHHpIJJjKlKLMMPQQRS4S6SǶnnnnnnSS85hhB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hhHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)hHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hd)hH6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hHB*CJOJQJ^JaJph""" hd)hHCJOJQJ^JaJ-jhd)hH0J-CJOJQJU^JaJ hg?NhHCJOJQJ^JaJ h)hHCJOJQJ^JaJ6SHS`SbSSV V VVVVVVVVVV V"V$V&V(V*V,V.V0V䮝h3hlpjhlpUh hehHCJOJQJ^JaJ5hd)hHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hhB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hhHB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH VVVVVVV"V$V&V(V*V,V.V0Vdgd%80p1h:p57. A!"#7$S% /x0002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJKHOJPJQJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy D/D Default Paragraph FontZ/Z Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJ>/> endnote referenceH*V/!V +0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJ@/1@ footnote referenceH*2A2 NagBwek Znak.Q. Stopka ZnakH/aH annotation referenceCJaJJ/qJ Tekst komentarza ZnakCJaJP/P Temat komentarza Znak5CJ\aJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ2/2 ListLabel 15J/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBJ Tekst podstawowyd */* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JPP List Paragraph!^]`m$J"J endnote text"dCJaJL2L footnote text#dCJaJFBF NagBwek$d p#B @RB Stopka%d p#HbH annotation text&dCJaJFarF annotation subject'5\VV Balloon Text(dOJQJCJ^JaJjOj Body Text 2)$d*$a$#5CJKHOJPJQJ^JaJtHX@X  Akapit z list**$^m$B* KH^Jph ~@~ &0Tekst przypisu dolnego+d*$(CJKHOJPJQJ^JaJmHsHtHh/h +&Tekst przypisu dolnego Znak1KHOJPJQJ^JtH P&`P &0OdwoBanie przypisu dolnegoH*X^@X H0Normalny (Web).*$CJKHOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] w} }+b  8(h"=(F6S0V-./: P; V0V,08@0(  B S  ?_GoBack _Hlk102557314~x~ n s \a  kmnpqstvw{~s7w  9Dkmnpqstvw{~ ^dn{  j k t t t QSxx ikkmnnpqstvww{~/,L#v:7:UTRZ~[7pNj^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.0^`05o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^h`5CJOJQJ^JaJo(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJOJQJ^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L./,Uv:77pRZ~[^>6z<i.T%S,hX b~ HS=#z }$k%(%8*,1-D/1=~1A2v$557328;9Z<>A7uAA2K_LHjOhwS\Y[ [A\Uo]U`Pb|c>eX!fk{gfhDiAk/l:L. cnZ*[r |Tlk^g9oVlp >ayh;.K[x'ml<5?]~2uaa &p~L8Tf^[_;3j2dKNKoZ1 m7MA2S@  @e}  :Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriITimes New Roman5. .[`)TahomaS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"A hŇQ-1gp[3 0\ 3q P ! xxxdcj Remigiusz StpieD zamowienia$      Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz Stpie Normal.dotm zamowienia45Microsoft Office Word@f`@v:4r@s7 @gp ՜.+,D՜.+,, hp|    TytuH AppVersion DocSecurityHyperlinksChangedLinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc15.0000   !"#$%&'()*+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^aRoot Entry F+c1Table2s9WordDocument:bSummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q