ࡱ> wyv@bjbj.H}}   80!4d!, (l*!:!!!!" " "wkykykykykykyk$RnplkE """""k !!k%%%" ! !wk%"wk%%J\f!`6ܯS #]cRckk0(lc`q#|`qff`q 7g,""%"""""kk$"""(l""""`q""""""""" :ZaBcznik nr 2 WSCRW.S.332.3.2024 Wielkopolskie Samorzdowe Centrum Rozwoju Wsi w Sielinku Sielinko, ul. Parkowa 2 64-330 Opalenica Wykonawca: (peBna nazwa/firma, adres) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup nowego samochodu sBu|bowego na potrzeby Wielkopolskiego Samorzdowego Centrum Rozwoju Wsi w Sielinku , prowadzonego przez Wielkopolskie Samorzdowe Centrum Rozwoju Wsi wSielinku, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE WYKONAWCY O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 ustawy Pzp (przekre[li, je[li zachodz podstawy wykluczenia). lub O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art. ....................................................... ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (przekre[li caBo[, je[li nie zachodz podstawy wykluczenia): ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia zpostpowania napodstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach wzakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023 poz. 1497 z pzn. zm.). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach saktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczam, |e jestem/[my w stanie, na |danie i bez zwBoki przedstawi za[wiadczenia iinne rodzaje dowodw wymagane w SWZ na potwierdzenie speBnienia warunkw udziaBu inie podleganiu wykluczeniu z postpowania, z wyjtkiem przypadkw, wktrych zamawiajcy ma mo|liwo[ uzyskania odpowiednich dokumentw potwierdzajcych bezpo[rednio za pomoc bezpBatnej krajowej bazy danych w dowolnym paDstwie czBonkowskim. & & & & & & & & & & & & & & & 68BD   " X  ٽ}pbRB4hlh9d5OJQJ^Jhlh9d5>*OJQJ^Jhlhkp5>*OJQJ^Jhlh36OJQJ^JhlhmOJQJ^JhlhlOJQJ^Jhlh35OJQJ^J!hlh3B*OJQJ^Jph'hlh5B*KH OJQJ\phh3yB*OJQJ^Jphh B*OJQJ^Jph!h3yh3yB*OJQJ^Jph)hlh36CJOJQJ\]^JaJD  d$Ifgdldgdl$d^a$gdl$d*$^a$gdl d*$gd3y$d^`a$gdl " X  B ssfYL $dxa$gdy $da$gdy $da$gdQ $dxa$gdl Bd]Bgdlpkd$$IfF # t0644 lap yt Z?  j l   @ B l    . @ ö}p}bRE8h35>*OJQJ^JhQ5>*OJQJ^Jhlh35OJQJ\^Jhlh36OJQJ^JhQ5KH OJQJ\hlh5KH OJQJ\h$5OJQJ^Jh h$5OJQJ^Jhlh'c5OJQJ\^Jhlh3OJQJ^JhlhK5>*OJQJ^Jhlh35>*OJQJ^Jhlh9d5OJQJ^Jhlhl5OJQJ^J@ B dhnpTZfhF;)p"`ǽᰦubRhlhG=6OJQJ]^J$hlhG=OJPJQJ^JnHtHh0 ]OJQJ^JhlhG=OJQJ^JhlhyOJQJ^JhlhKOJQJ^JhQOJQJ^Jhlh3OJQJ^Jh0 ]CJ^JaJhlhLCJ^JaJhlhKCJ^JaJhlh3CJ^JaJ!hlh35>*OJQJ\^JB hpJ;g)u$dx`a$gd0 ]$dx-DM a$gdy'$d`a$gd0 ] $dhxa$gdNp $dha$gdNp$dx`a$gdNp$dx^a$gdQm$$dx^`a$gd0 ]m$ `b6FT^~JDX..".$..մ㧙xxkik\G)h0 ]hRB*CJOJQJ^JaJphhlhROJQJ^JUhlhKOJQJ^JhyOJQJ^Jh0 ]OJQJ^Jhlh3OJQJ^Jhlh35OJQJ^JhlhG=OJQJ^J+jhlhG=0J&6OJQJU]^JhyOJQJ]^JhlhG=OJQJ]^JhlhG=6OJQJ]^JhQ6OJQJ]^J$..12^5x7;????@@@@gd$ & F&^`&a$gdG=$ & F&^`&a$gdy$a$gdy$<]^a$gdNpdx^`gd0 ]$d7$8$H$`a$gd0 ]& & & .............. UWAGA! Jest to miejsce na umieszczenie fakultatywnej (nieobowizkowej) wizualizacji podpisu cyfrowego! Dokument nale|y podpisa  HYPERLINK "https://www.nccert.pl/" \h kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub  HYPERLINK "https://moj.gov.pl/nforms/signer/upload?xFormsAppName=SIGNER" \h podpisem zaufanym lub  HYPERLINK "https://www.gov.pl/web/mswia/oprogramowanie-do-pobrania" \h podpisem osobistym przez osob / osoby upowa|nion / upowa|nione. Skan dokumentu podpisanego podpisem odrcznym nie jest skutecznie zBo|onym o[wiadczeniem woli w przedmiotowym postpowaniu!  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania oudzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. oprzeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593, z pzn. zm. 8 ) jest osoba wymieniona wwykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej ozastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 i 295) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 irozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ....&/(/v/x/////l0n00000.101T1V1n1p1r1t11111111262v222263թթթթթթթթթՒl)hyhG=B*CJOJQJ^JaJph""" hyhG=CJOJQJ^JaJ-jhyhG=0J&CJOJQJU^JaJ2jh0 ]hRB*CJOJQJU^JaJph#h0 ]B*CJOJQJ^JaJph)h0 ]hRB*CJOJQJ^JaJph)h0 ]h 7B*CJOJQJ^JaJph'63x44^5$7d7f7t7:8`809f90;p;;;==????????@@@ @@@ҽr)h0 ]hRB*CJOJQJ^JaJphjh5Uh5hyhG=CJOJQJaJhyCJOJQJaJhyhyCJOJQJaJ)hyhG=B*CJOJQJ^JaJph""")hyhQB*CJOJQJ^JaJph"""/hyhG=6B*CJOJQJ]^JaJph"""@ @@@@$<]^a$gdNpgd,1h. A!"#$% $$If!vh5# #v# :V F t065# p yt Z?^1 00H02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D ~[NormalnyCJ_HaJmHsHtHd d  9 NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJQJ\aJ mHsHtHf f =[3 NagBwek 2$<@&(56CJOJQJ\]aJmHsHtHXX ~[ NagBwek 3$<@&5CJOJQJ\^JaJLL ~[ NagBwek 4$<@&5CJ\aJJJ ~[ NagBwek 6 <@&5CJ\aJXX ~[ NagBwek 7$$ & F@&a$5CJOJQJaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 6U 6 ~[0 HiperBcze >*phB@ ~[Tekst podstawowy,Tekst podstawowy Znak Znak,Tekst podstawowy Znak,Tekst podstawowy Znak Znak Znak Znak Znak,Tekst podstawowy Znak Znak Znak Znak,Tekst podstawowy Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak1$7$8$B*OJQJphR/R ~[Lista$*$1$7$8$a$B*OJQJaJph^C@"^ ~[Tekst podstawowy wcityx^CJaJLQ2L ~[Tekst podstawowy 3xCJaJhRBh ~[Tekst podstawowy wcity 2dx^CJaJ\/R\ ~[ Body Single1$%B*CJOJQJ_HmHphsHtH@Jb@ ~[PodtytuB5CJ(OJQJaJ:2r: ~[Lista 26^6`JPJ ~[Tekst podstawowy 2 dxRR ~[msolist2cxsppierwszedd[$\$RR ~[msolist2cxspnazwiskodd[$\$bb ~[List Paragraphd^m$CJOJQJaJtH b@b x Akapit z listd^m$CJOJQJaJtH ^/^ =[3NagBwek 2 Znak(56CJOJQJ\]aJmHsHtHV/V =[3Default 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHf/f =[3Skrcony adres zwrotny7$8$CJ_HaJmHsHtHX/X 9NagBwek 1 Znak"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ D D "NagBwek ! p# mHsHtH:/!: ! NagBwek ZnakCJaJ@ 2@ $Stopka # p# mHsHtH6/A6 # Stopka ZnakCJaJtSt mTabela - Siatka7:V%0%P&`aP G=0OdwoBanie przypisu dolnegoH*J^@rJ G=0Normalny (Web) 'dPJtH 6X6 y@ Uwydatnienie6]$$ yfn-refN'N x]YOdwoBanie do komentarzaCJaJDD ,x]YTekst komentarza+CJaJBB +x]YTekst komentarza ZnakBjB .x]YTemat komentarza-5\HH -x]YTemat komentarza Znak5\FF 0x]Y Tekst dymka/CJOJQJ^JaJLL /x]YTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] H  @ `.63@!" B @@#R z  ViXXX8@0(  B S  ? _Hlk65567092 =@ ) , \_mpLP Di: "DD   x y     8 9 vwxyfPE^ Er;A{by@$7l5+v "t;u!ɚdwH$dKvt"3xY28:6bW:;. ,A,R/I> SK(NLfE 1Qtt"FhX@\v\AdAf\|pkx  p<&~OrL0Y/Ky/_V{Jg*v{k}2'x}E ^`hH) 77^7`hH. SWS^S`WhH) nXn^n`XhH)s^`sCJOJQJo(phhH^`OJQJo(phhH^`OJQJo(phhH  ^ `OJQJo(phhH*  ^ `OJQJo(phhHg sg ^g `sOJQJo(phhH> ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`hH. ^`hH) ^`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.Th^T`OJQJ^Jo(hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. 0^`0hH. ^`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`>*)^`>*)p^p`>*)@ ^@ `>*()^`>*()^`>*()^`>*.^`>*.P^P`>*.@3^`567>*CJOJQJS*Y(^JaJo(hH.  ^`hH)hh^h`56hH.^`56CJaJhH)  ^ `hH ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. ^`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. 88^8`hH. ^`hH.   ^ `hH.   ^ `hH. xx^x`hH. HH^H`hH. ^`hH. ^`hH. hh^h`hH) ^`hH) pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.3G^G`567>*CJOJQJS*Y(^JaJo(hH) @3^`567>*CJOJQJS*Y(^JaJo(hH. 3G^G`567>*CJOJQJS*Y(^JaJo(hH) -hh^h`56CJOJQJ^JaJo(phhH.'88^8`56CJOJQJ^JaJo(hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH.^`CJhH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.$s^`s5CJOJQJ^JaJo(hH)^`OJPJQJ^Jo(hH) pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.'^`56CJOJQJ^JaJo(hH.#^`56CJOJQJ^Jo(hH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,,^,`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ll^l`hH.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`hH. ^`hH) $ $ ^$ `hH) @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. hh^h`hH. 88^8`hH. ^`hH.   ^ `hH.   ^ `hH. xx^x`hH. HH^H`hH. ^`hH. ^`hH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.5+@Af : "`~ :~ @W:;pv Y28@Or Ad@f *v{@_V{ /Kyk}P \v\ {by ,Az[ t"3v p  wH$@FhX@ 1Q@$7v NL0ASK E|pku!R/I}0u0F0u0F0u0F0u0L0u0L0u0LУӣ`1U0Уӣ`1U0Уӣ`1U0Уӣ`1U0Уӣ`1U0Уӣ`1U0Уӣ`1U0УУУУӣ`1U0УWW8Num16 $Y(l"د u^ JnZp0~BZp5&ڑ2|)*bj2u") {^ }mWNv*mc0BuU)D@BuUdDVABuU*mO^)D@ qc0WNvBuU>Xj#=.83[BC^: K2 4*wK ]<Tt\AliiHymvCKFw3U&"A"1%#%#~*'T( B)q*(*O*{*C, 1Y2=[3C4 606 7f:&;G= Z?I@:C\D_\FHK7JD@MDO1OBOAdOy}T}OUE5VMVVW`~Wx]YZ ZN[} \\0 ]2^O_9_|D_J_ 1`aW`!b d9dg=dDZe!iPRi|j0lt7lpbl=nbnkp60qhrAs0vG|vNwYPw?Rw4owVx3yQyz%z 3z{=O|||~q:M $U=^G}0:Y @R!DN5-QwNrX+b='ccYB9IK~[3n} (i+a l7Wn{,H&Z.DlV`7xDm: dBslBP9dJvLM|M9kyX{m=f+y{9*c`S477;5_abG F.3Np ,i8$9w* 4DGH=6LLR*G}h?4GUKO\8Ow 99~?*&5wYoBY7vg@  (  @  $@.Unknown G.Cx Times New Roman5Symbol?. *Cx ArialArial7.@Calibri7@CambriaGTimesNewRomanPS5. .[`)Tahoma7. [ @VerdanaA$BCambria Math"q' ' GH'' ' !0 3qHX ?~[2!xx Zamawiajcy: jszablowska Kamila {ak                         Oh+'0  0 < H T`hpxZamawiajcy: jszablowska Normal.dotm Kamila ak27Microsoft Office Word@@@@ǯS' ՜.+,D՜.+,@ hp   UM Prudnik  Zamawiajcy: Tytu 8@ _PID_HLINKSA7/8https://www.gov.pl/web/mswia/oprogramowanie-do-pobrania UP=https://moj.gov.pl/nforms/signer/upload?xFormsAppName=SIGNER }ehttps://www.nccert.pl/   !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmopqrstuxRoot Entry FܯSzData %1Table-qWordDocument.HSummaryInformation(fDocumentSummaryInformation8nCompObjr  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDoc9q