аЯрЁБс;ўџ =ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ< ўџџџ !"#$%&'()*+,-./0123456789:;ўџџџўџџџ>ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вqўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0ДHPd x „  œ Јщ§ zamowienia Normal.dotm61@%qю @р хofaй@kТљ@в@pМ^rfaйўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ8 [ZёџZNormal 1$*$A$/B*OJ QJ CJmHsHPJnHtH^J aJ_H.ўђџё. WW8Num1z0 CJ5aJ2ўђџ2 WW8Num3z0OJQJ^Jo(2ўђџ2 WW8Num3z1OJ QJ ^J o(2ўђџ!2 WW8Num3z2OJ QJ ^J o(2ўђџ12 WW8Num3z3OJQJ^Jo(6ўђџA6 WW8Num4z0OJQJPJ^Jo(2ўђџQ2 WW8Num4z1OJ QJ ^J o(2ўђџa2 WW8Num4z2OJ QJ ^J o(2ўђџq2 WW8Num4z3OJQJ^Jo(&ўђџ& WW8Num5z0o(Bўђџ‘BDomy[lna czcionka akapituBўђџЁB NagBѓwek ZnakOJ QJ CJPJ^J aJ>ўђџБ> Stopka ZnakOJ QJ CJPJ^J aJHўђџСHTekst dymka ZnakOJ QJ CJPJ^J aJ4ўђџб4 ListLabel 55 CJ5aJ(ўђџс( ListLabel 56(ўђџё( ListLabel 57(ўђџ( ListLabel 58(ўђџ( ListLabel 59(ўђџ!( ListLabel 60(ўђџ1( ListLabel 61(ўђџA( ListLabel 62(ўђџQ( ListLabel 63>ўђџa>Znaki przypisѓw dolnychP&ђџqPZakotwiczenie przypisu dolnegoH*FўђџFZnaki przypisѓw koDcowychH*Hўђџ‘HWW-Znaki przypisѓw koDcowychT*ђџЁT Zakotwiczenie przypisu koDcowegoH*HўТHNagBѓwek +Є№Єx$OJ QJ CJPJ^JaJ:BТ: Tre[ tekstu,dЄЄŒ"/Св"Lista-^J>"т>Podpis .ЄxЄx $CJ6^JaJ](ўђ(Indeks/ $^JHўHAkapit z list0^„а]„`„ЄЄm$@ў@GBѓwka i stopka1 ЦгІ% $,",GBѓwka2 mHsH^J, 2,Stopka3 mHsH^JFўBF Tekst dymka4OJ QJ CJmHsH^JaJHўRHList Paragraph5^„а]„`„ЄЄ m$@ўb@ Normal (Web)6OJQJCJ^JaJFrF Przypis dolny7^„T]„`„Ќў $CJaJeЊЋeVџџџџww‹‘јЈ 2Ш> !"#$ќ ФЎf,Ј=Ъ>%&'()*џџ _Hlk99016800 _Hlk99016333 _Hlk99016450 _Hlk99005462 _Hlk99014455_GoBack _Hlk99009560‹KŠ u B  )‹B Ћ ~ _ 5)џџџџџџџџџџџџџџџџџџ ^„а`„˜ўЦCJ5aJ.^„ `„˜ўЦ.^„p`„LџЦ.^„@ `„˜ўЦ.^„`„˜ўЦ.^„р`„LџЦ.^„А`„˜ўЦ.^„€`„˜ўЦ.^„P`„LџЦ.џ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„ЦџџџџџџџџџџWW8Num1џ@eePGTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New Roman7&юCalibri3&юArial3&ArialGюTimes New RomanO&юLucida Sans Unicode5&юTahoma?4юCourier New;Wingdings9&юSegoe UIS&юLiberation SansArialGюMicrosoft YaHeiI&юArial Unicode MSI$Arial Unicode MS"ФhщŒK‡NуГGNуГGV'.ƒ.V'..Ч№0№ќ§0€џџ zamowienia&Poddbickie Centrum Zdrowia sp. z o.o.ьЅM №П0Ъ>Caolan80 EV)Ћџџ џџ%џџˆВ В В М Ш м 8 ,@ 4Žtt В& <b kbdŠy‚ :',Sm й Zamawiajcy: Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. Ul. Mickiewicza 16, 99-200 Poddbice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wspѓlnie ubiegajcego si o udzielenie zamѓwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczegѓlnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamѓwienia publicznego pn.  Wykonywanie usBug przegldѓw technicznych, konserwacji oraz napraw urzdzeD do sterylizacji i dezynfekcji znajdujcych si na wyposa|eniu  Poddbickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach (numer postpowania PCZ/ZP/3330/2/2023), prowadzonego przez Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rѓd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczegѓlnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKгW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkѓw Zamѓwienia w rozdziale V (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktѓrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wspѓlnie ubiegajcy si o zamѓwienie, ktѓry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotѓw udostpniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkѓw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w     Specyfikacji Warunkѓw Zamѓwienia w rozdziale V (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktѓrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) w nastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ... INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTгW UDOSTPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkѓw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkѓw Zamѓwienia w rozdziale V (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktѓrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego/ych podmiotu/ѓw udostpniajcych zasoby: (wskaza nazw/y podmiotu/ѓw)& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobѓw dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKгW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktѓre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i ogѓlnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkѓw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktѓre Zamawiajcy posiada oraz potwierdzam ich prawidBowo[ i aktualno[ (o ile dotyczy): 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, numer postpowania (PCZ/ZP/_____/______), nazwa postpowania) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczegѓlnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamѓwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktѓrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktѓrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktѓrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktѓrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktѓrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. ZaBcznik nr 3 do SWZ  O[wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia oraz speBnianiu warunkѓw udziaBu w postpowaniu PCZ/ZP/3330/2/2023 jl„ЬЮтф  – ˜ Т Ф р т P R T V њ ќ v † ˆ ъ ь ю № t јѕщовФщЙ­ЁЙ­Й“‰{lщ““aUCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ;CJ>*5^JaJOJQJCJ>*5^JaJOJQJ>*5^JOJQJCJ>*5^JaJOJQJCJ>*^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJ]OJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ!јJРФіјњPRTтфцШЪ№ђТФ”ДшъќяфифЭСКЭЭЏЭЄ˜ЄЭЭ‡ЭygV B*ph"""CJ^JaJ]OJQJ#B*ph"""CJ6^JaJ]OJQJCJ6^JaJ]OJQJ CJPJnHtH^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ ^JOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5nHtH^JaJOJQJ "$&(–˜ ЂЄ‚„†ˆ˜Z\^VrP„†ˆтфцшЈхгФРБЃЃЃ”†Ѓt`tЃЃЃ”ЃPЃЃ†”БS*7CJPJ^JaJOJQJ&B*phS*7CJ6^JaJOJQJ#B*phS*7CJ^JaJOJQJS*7CJ^JaJOJQJS*7CJ6^JaJOJQJS*7CJ^JaJOJQJS*7CJ5^JaJOJQJS*7B*ph"""CJ^JaJOJQJ#B*ph"""CJ6^JaJ]OJQJ4jU0J'0J'B*ph"""CJ6^JaJ]OJQJЈЌЎъ ќ Ъ!„"О"r#t#$$$$j$l$4&8&И&К&Ж'И' ((@)B)6*8*l+n+b,d,f,z-|-Ў.А.t/|/І/Ј/Ў/А/P0R0T0V0к02 2ђђууђуђузЫРЫРРРзРзРРРзРРДзЉž}#B*ph"""CJ6^JaJ]OJQJB*ph"""CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJjU0J&OJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJS*7CJ6^JaJOJQJS*7CJ^JaJOJQJ1 233 5"5(5~9€9Є=Ј=’>–>Њ>Ќ>А>В>Ж>К>Ш>ъълъъФЙЊЙЊЙЊCJmHsH^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ-B*phCJPJnH tH ^JaJ_H OJQJB*ph"""CJ^JaJOJQJ)B*ph"""CJPJnHtH^JaJOJQJlЮф ˜ Ф т R T V ќ §юпдЫМДЋœŽ…y dh$a$ЄЄxdhЄЄx ^„]„A`„ЄЄdр^„]„B`„ЄЄdрЄЄ^„]„A`„dр^„]„B`„ЄЄdрЄЄ $a$^„]„`„dр^„~]„`„ЄЄdр^„~]„`„ЄЄ ќ ˆ ь ю № јњRTцФѓчлвЦДЃ–…tc5 & Fdh$a$ЄЄm$5 & Fdh$a$ЄЄm$5 & Fdh$a$ЄЄm$ 5dh$a$ЄЄm$dhЄЄ-DMЦ џПППdh$a$^„]„`„ХЄЄ dh$a$ЄЄ$a$ЄЄ dh$a$ЄxЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄx Ф&(˜†ˆ^†цшЎъеСЕЉ‘…s_dh$a$ЄЄx-DMЦ џПППdh$a$^„ ]„`„ФЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄdh$a$ЄЄ-DMЦ џППП6 & Fdh$a$^„5]„`„ЄЄ6 & Fdh$a$^„Ъ]„`„›ўЄЄ Ўt#$$l$8&К&(B)8*n+d,f,ѓчлЧЛЧЏЃ—‹s dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄxdh$a$ЄЄx-DMЦ џППП dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄ dh$a$ЄЄx f,|-А.v/x/z/|/Ј/R03"5€9І=Ј=їыулгЫУЛЏЃ—‹‰ d№$a$ЄЄ d№$a$ЄЄ d№$a$ЄЄ d№$a$ЄЄdh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ЄЄdh$a$ Ј=”>–>М>О>Р>Т>Ф>Ц>Ш>Ъ>двЎЌЊЈІЄЂšdh$a$#3$dNЦ%dOЦ&dPЦ'dQЦ+$a$1$*$$dNЦ%dOЦ&dPЦ'dQЦ$ C<0@PBPА‚. АЦA!А‰"А‰АФ#‰АФ$‰2P1h0p3P(20\щ§щ§Root Entryџџџџџџџџ РF@CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџюSummaryInformation(џџџџфWordDocumentџџџџџџџџџџџџEVDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџtџџџџџџџџџџџџўџџџ