ࡱ> fhei^/bjbjzz:2jjz JJWWWWWWWWW<XW^lXLgXgXgXgXBYBYBYL^N^N^N^N^N^N^EbdTN^EWBYBYBYBYBYN^WWgXgX^ZZZBY"WgXWgXL^ZBYL^ZZ].]gX^dY]8^^0^&]OeYOe.].]ZOeW]ZBYBYBYN^N^,ZBYBYBY^BYBYBYBYOeBYBYBYBYBYBYBYBYBYJc }V:ZaBcznik nr 6 do SWZ. Dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego. OZWIADCZENIE (o niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia: pn. Sukcesywne dostawy implantw ortopedycznych oraz endoprotez stawu biodrowego i stawu kolanowego wraz z u|yczeniem instrumentarium do ich implantacji numer sprawy: SPZOZ.ZP.2.24.242.21.2024 W imieniu wykonawcy, ktrego reprezentuj: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa i adres Wykonawcy) o[wiadczam, |e w/w Wykonawca*:  FORMCHECKBOX  Nie nale|y do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw z innymi Wykonawcami, za wyjtkiem gdy zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie  FORMCHECKBOX  Nale|y do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw z innymi Wykonawcami, za wyjtkiem gdy zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu  FORMCHECKBOX  Wykonawca mo|e potwierdzi, |e nie zawarB z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego *,.ñqcSD1$hgCw5CJOJPJQJ\^JaJhgCw5CJOJQJ^JaJhFihOv5>*OJQJ^JhOvhOv6OJQJ^J,h !Xh^U6B*CJOJQJ^JaJph,h^Uh^U6B*CJOJQJ^JaJph#h^UhOv6CJOJQJ^JaJ#h^U56CJOJQJ\^JaJ)h^UhOv56CJOJQJ\^JaJ#hzA 56CJOJQJ\^JaJ)h^UhWV56CJOJQJ\^JaJ X Z \  ^ `  $hd`ha$$da$$da$$a$gd![$a$gdPY $^a$gd1$h`ha$$a$$a$gdOv$a$gdOv$ & 4 : < > T V X Z \ ҼҦҼ}ffWWH9Wh1CJOJQJ\^JaJhWVCJOJQJ\^JaJhgCwCJOJQJ\^JaJ,hgCw56B*CJOJQJ]^JaJph$hgCw5CJOJPJQJ\^JaJ*ha56CJOJPJQJ\]^JaJ*h"56CJOJPJQJ\]^JaJ*h956CJOJPJQJ\]^JaJ*hgCw56CJOJPJQJ\]^JaJ-hahgCw56CJOJPJQJ\^JaJ p z  * N T Z \ ^ ` öép_pNA3hgCwCJOJQJ^JaJh+'hOvOJQJ^J!h2X5B*OJQJ\^Jph!hf5B*OJQJ\^Jph'hh5B*OJQJ\^JphhmhOv5OJQJ\^J)hm5B*CJOJQJ\^JaJphh![5OJQJ\^JhzA 5OJQJ\^Jh5:hzA 5OJQJ\^Jh+'hOv5OJQJ\^Jh+'hgCw5OJQJ^Jh+'hgCwOJQJ\^J`      4 b Ĵt`tN@h9CJOJQJ^JaJ#h8HhgCw5CJOJQJ^JaJ'jhvh]SOJQJU^Jhvh]SOJQJ^J!jhvh]SOJQJU^J!h8H5CJOJPJQJ^JaJ!hgCw5CJOJPJQJ^JaJhgCwCJOJPJQJ^JaJ hgCw6CJOJQJ]^JaJhgCwCJOJQJ^JaJhOvhgCwOJQJ^JhOvhgCw5OJQJ\^J %%(())*++,,,,,.^/$a$$a$gdOvgdOv $ ta$gd9 $ t^a$$ ta$$a$b .0R*z|µµӁµmµӏ_h8HCJOJQJ^JaJ'jhvh]SOJQJU^JhgCwCJOJQJ^JaJ#h8Hh95CJOJQJ^JaJ'jhhvh]SOJQJU^Jhvh]SOJQJ^J!jhvh]SOJQJU^Jh9CJOJQJ^JaJhUUCJOJQJ^JaJ h9h9CJOJQJ^JaJ%$$%%%%%%%%%&<&|&((((())))*+ϻyhWhE#hDhOv6CJOJQJ^JaJ h9h9CJOJQJ^JaJ h9hgCwCJOJQJ^JaJ&h9hgCw5CJOJQJ\^JaJhgCwCJOJQJ^JaJh8HCJOJQJ^JaJ#h8Hh95CJOJQJ^JaJ'j8hvh]SOJQJU^Jhvh]SOJQJ^J!jhvh]SOJQJU^JU h9h9CJOJQJ^JaJ2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie;  FORMCHECKBOX  Wykonawca nie mo|e potwierdzi, |e nie zawarB z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu * zaznaczy wBa[ciwe X w okienku (nie zaznaczenie wBa[ciwego punktu bdzie rozumiane jako nie nale|enie do |adnej grupy kapitaBowej i brak zakBcenia konkurencji) /miejscowo[ i data/ /elektroniczny podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy/ Instrukcja: Wraz ze zBo|eniem o[wiadczenia wykonawca mo|e przedstawi dowody, |e powizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Uwaga!!! W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez wykonawcw niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie. +++,,,,,,,,....\/^/˽mR;m7hgCw,h15CJOJQJ\^J_HaJnHtH5hUhgCw5>*CJOJQJ\^J_HaJnHtH2h9hgCw5CJOJQJ\^J_HaJnHtH,h9hgCwCJOJQJ^J_HaJnHtH h9hgCwCJOJQJ^JaJhe)CJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJ#h1hOv6CJOJQJ^JaJ#hDhOv6CJOJQJ^JaJ hDhOvCJOJQJ^JaJ80p1X:pe). A!"#$% hDehDehDehDex666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JJ  NagBwek 1@& & F & F$5\^^  NagBwek 5@& & F & F<CJ65aJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 0/0 WW8Num1z05\*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8D/D WW8Num2z05CJOJQJ\^JaJ6/6 WW8Num2z1 OJQJ^J*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8D/D WW8Num3z05CJOJQJ\^JaJ6/!6 WW8Num3z1 OJQJ^J*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8X/X WW8Num4z0.5B*CJOJQJ\^JaJfHq 6/6 WW8Num4z1 ^JmHsH*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8d/1d WW8Num5z0:56B*CJOJQJ\]^JaJfHphq 6/A6 WW8Num5z1 OJQJ^J*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3D/qD WW8Num5z45CJOJQJ\^JaJ*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8L/L WW8Num6z0"5CJOJQJ\^J_HaJtH6/6 WW8Num6z1 OJQJ^J*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8R/QR WW8Num7z0(56CJOJQJ\]^J_HaJtH6/a6 WW8Num7z1 OJQJ^J*/q* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z80/0 WW8Num8z05\6/6 WW8Num8z1 OJQJ^J*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z3*/!* WW8Num8z4*/1* WW8Num8z5*/A* WW8Num8z6*/Q* WW8Num8z7*/a* WW8Num8z8L/qL WW8Num9z0"5CJOJQJ\^JaJmH sH 6/6 WW8Num9z1 OJQJ^J*/* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3:/: WW8Num9z4OJPJQJ^J*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/* WW8Num9z8N/N WW8Num10z0"5CJOJQJ\^JaJmH sH @/@ WW8Num10z1OJQJ^JmHsH,/!, WW8Num10z2,/1, WW8Num10z3,/A, WW8Num10z4,/Q, WW8Num10z5,/a, WW8Num10z6,/q, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8F/F WW8Num11z05CJOJQJ\^JaJ8/8 WW8Num11z1 ^JmHsH,/, WW8Num11z2,/, WW8Num11z3,/, WW8Num11z4,/, WW8Num11z5,/, WW8Num11z6,/, WW8Num11z7,/, WW8Num11z8L/!L Domy[lna czcionka akapitu16/16 WW8Num12z0 5\^J,/A, WW8Num12z1,/Q, WW8Num12z2,/a, WW8Num12z3,/q, WW8Num12z4,/, WW8Num12z5,/, WW8Num12z6,/, WW8Num12z7,/, WW8Num12z86/6 WW8Num13z0 5\^J,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/!, WW8Num13z6,/1, WW8Num13z7,/A, WW8Num13z86/Q6 WW8Num14z0 5\^JX/aX WW8Num14z1+6B*CJOJQJ]^JaJmHphsH,/q, WW8Num14z2,/, WW8Num14z3,/, WW8Num14z4,/, WW8Num14z5,/, WW8Num14z6,/, WW8Num14z7,/, WW8Num14z82/2 WW8Num15z05\,/, WW8Num15z1,/ , WW8Num15z2,/ , WW8Num15z3,/! , WW8Num15z4,/1 , WW8Num15z5,/A , WW8Num15z6,/Q , WW8Num15z7,/a , WW8Num15z88/q 8 WW8Num16z0 OJQJ^J,/ , WW8Num16z1,/ , WW8Num16z2,/ , WW8Num16z3,/ , WW8Num16z4,/ , WW8Num16z5,/ , WW8Num16z6,/ , WW8Num16z7,/ , WW8Num16z88/ 8 WW8Num17z0 OJQJ^J,/ , WW8Num17z1,/! , WW8Num17z2,/1 , WW8Num17z3</A < WW8Num17z4OJPJQJ^J,/Q , WW8Num17z5,/a , WW8Num17z6,/q , WW8Num17z7,/ , WW8Num17z8,/ , WW8Num18z0,/ , WW8Num18z1,/ , WW8Num18z2,/ , WW8Num18z3,/ , WW8Num18z4,/ , WW8Num18z5,/ , WW8Num18z6,/ , WW8Num18z7,/ , WW8Num18z8J/! J Absatz-StandardschriftartP/1 P WW-Absatz-StandardschriftartR/A R WW-Absatz-Standardschriftart1T/Q T WW-Absatz-Standardschriftart11V/a V WW-Absatz-Standardschriftart111X/q X WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/ Z !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/ \ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/ ^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111`/ ` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111b/ b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/ d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/ f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/ h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/ j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111l/ l *WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111n/! n +WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111p/1 p ,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111r/A r -WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111t/Q t .WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111v/a v /WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111x/q x 0WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111z/ z 1WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111|/ | 2WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111~/ ~ 3WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111/ 4WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111/ 5WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111/ 6WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111/ 7WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111/ 8WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111/ 9WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111/ :WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111/! ;WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111/1 <WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111/A =WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111/Q >WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111/a ?WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111/q @WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111/ AWW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111/ BWW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111/ CWW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111/ DWW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111/ EWW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111/ FWW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111/ GWW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111/ HWW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111/ IWW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111/ JWW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111/! KWW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111/1 LWW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111</A< Znaki numeracji5\R/QR Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^JHU aH HiperBcze>*B* _HmHphsHtHRR NagBwek2 x$OJQJCJPJ ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JHH Podpis2 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]d/d ust#$<<*$^`a$ CJPJ^J_H9aJmHsHtH9tt Tekst podstawowy wcity 21$a$^8]` CJ6]LL List Paragraph^]`XX Tekst podstawowy 21$a$OJQJCJ^Jj"j Tekst blokowy1'dh1$ ^]p` OJQJ^J@2@ Zawarto[ tabeli $nBn Tekst podstawowy wcity 31$a$^]`CJzCRz Tekst podstawowy wcity"d$a$^3]`OJQJCJ^JJ1bJ NagBwek tabeli $a$ $5\6 r6 Stopka % $BB Body Text 3 xCJaJn/n Default*$1$7$9D5B*CJKHOJ PJQJ ^J _HaJmHphsHtHZZ Normal (Web)ddwOJQJCJPJ^JaJN' N I0OdwoBanie do komentarzaCJaJLL I0Tekst komentarzaCJaJmHsHZ/Z I0Tekst komentarza ZnakKHPJ^J_H9aJtH9BjB I0Temat komentarza5\`/` I0Temat komentarza Znak5KHPJ\^J_H9aJtH9JJ I0 Tekst dymkaCJOJ QJ aJmHsH\/\ I0Tekst dymka Znak$CJKHOJ PJQJ ^J_H9aJtH9PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] z 12 ` b +^/  ^/ }z GGGG8@0(  B S  ?| y | }  " C D |  D}KLC D y | P^`P5\@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`T ;z>8HUU^U:eUWVPYuc.vimFQpOvgCwIoaUU93 a2X9"w'1![A0]SJmH<z | @@z   $UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5Mangal=OpenSymbol?Wingdings 27$BCambriaI Arial Unicode MS;. .[x Helvetica5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math" hbgcJg  ! 0u u Jq P A0! xxfZ startMagdalena PaByga Oh+'0t  $ 0 < HT\dlstartNormalMagdalena Payga25Microsoft Office Word@^в@B$@lM@ap  ՜.+,0 hp|  u   Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\^_`abcdgRoot Entry F@piData 1Table"_eWordDocument:2SummaryInformation(UDocumentSummaryInformation8]CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q