ࡱ> `c_o3bjbj[i[i:@9\9\5 )...8fD4.E @!@!@! EEEEEEEMHKZEE@!@!@!@!@!E 4SE$$$@!X E$@! E$$x9;`VF!:DiE0E::]K"0]K4;;8]K<@!@!$@!@!@!@!@!EE#@!@!@!E@!@!@!@!]K@!@!@!@!@!@!@!@!@!R :ZaBcznik nr 7 do SWZ DPS.240.4.2024. Zamawiajcy: Dom Pomocy SpoBecznej w Piotrkowie Kujawskim ul. PoznaDska 98, 88  230 Piotrkw Kujawski Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) WYKAZ OSB skBadany w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw  Zwiadczenie usBugi wielobran|owego nadzoru inwestorskiego nad przebudow, rozbudow i termomodernizacj budynku Domu Pomocy SpoBecznej oraz przebudow budynku hydroforni na budynek kotBowni z niezbdn infrastruktur  . Lp.FunkcjaImi i nazwisko osoby peBnicej samodzieln funkcj technicznOpis uprawnieD 1: (nr uprawnieD, data ich wydania, specjalno[, zakres tj. bez ograniczeD lub z ograniczeniami, nazwa organu wydajcego) Do[wiadczenie Podstawa dysponowania: dysponuj/ bd dysponowaB 21. 1) o[wiadczam, |e do[wiadczenie osoby wskazanej w kol. 2 w zakresie peBnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie wynosi (w latach): & & & & & & .; 2) o[wiadczam, |e osoba wskazana w kol. 2, w okresie ostatnich trzech lat przed upBywem terminu skBadania ofert , braBa udziaB w sprawowaniu nadzoru inwestorskiego w bran|y konstrukcyjno-budowlanej nad realizacj zadania polegajcego na budowie/rozbudowie/remoncie budynku u|yteczno[ci publicznej lub budynku zamieszkania zbiorowego lub budynku mieszkalnego wielorodzinnego o kubaturze co najmniej 2.000 m 3 .i warto[ci co najmniej 5000000,00 zB w ilo[ci - & & & & & . 2.1) o[wiadczam, |e do[wiadczenie osoby wskazanej w kol. 2 w zakresie peBnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie wynosi (w latach): & & & & & & .; 3.,JLPRl& ( < > ` b {riZN=+#h(h_ 5CJOJQJ^JaJ h Hh_ CJOJQJ^JaJh)ShDW5OJQJhDW5CJOJQJ^JaJh)SOJQJ\hb?OJQJ\hb?hb?OJPJQJ^Jhb?5OJQJ#h3|h_ 5CJOJQJ^JaJh(h_ 5OJQJ^Jh(h_ OJQJ^Jh(ch)KAOJQJ^Jh(chc OJQJ^J%h5CJOJQJ^JaJmHsH#hCh_ 5CJOJQJ^JaJ,LRl( > b  N P gdCmgd< $da$gd_ A]Agd_ B]Bgd_ Bdh]Bgd_ dgdDW^gd)S&^&gd)S#7$8$H$^#`gdb?#d^#`gd_ /^/gd_ /^/gd_ b    h ~ ͼͫ}hShG<.hc h<5OJQJ\h<5OJQJ\h<h<OJQJ\)h<h<B*CJOJQJ^JaJph)h<h3B*CJOJQJ^JaJph,h<h3B*CJOJQJ\^JaJph,h+}h3B*CJOJQJ\^JaJph h_ 5>*CJOJQJ^JaJ h95>*CJOJQJ^JaJ&h Hh95>*CJOJQJ^JaJh Hh_ 6OJQJ^J h Hh_ CJOJQJ^JaJ L N P   L f t ZZɻteXKXAXh7COJQJ^Jh7ChOJQJ^JhhOJQJ^Jhzifh3OJQJ^JaJ$hzifh3CJOJQJ^JmHsHhzifh3OJQJ^Jhz5OJQJ^Jh35OJQJ^J!hzifh356H*OJQJ^Jhzifh35OJQJ^J hvhgCJOJQJ^JaJhc hQOJQJ^Jhc h<5OJQJ\h7C5OJQJ\P X h Jz|$&`#$/Ifgd $&`#$/Ifgd$&`#$/Ifgd3Fft$&`#$/Ifgd3$$&`#$/Ifa$gd368"j02PTdhvxzߴqcUHhzifh3OJQJ^JhhR 5OJQJ^Jh.h5OJQJ^Jh.hR 5OJQJ^Jh.h0"OJQJ^Jh.hOJQJ^Jh.h(oH*OJQJ^Jh.h OJQJ^Jh.h(oOJQJ^Jh.]OJQJ^Jh)SOJQJ^JhuSOJQJ^Jh(oOJQJ^JhzOJQJ^JhhOJQJ^J|~8':'<'>'@'$a$gd=FfK $&`#$/Ifgd# $Ifgd#Ff $Ifgdh8$&`#$/Ifgd3$$&`#$/Ifa$gd3$&`#$/Ifgd3Ffz~&8':'>'@'B'H'ŸŸ~jVFh%SB*H*OJQJ^Jph&hzifh6CJH*OJQJ^JaJ&hzifh-O6CJH*OJQJ^JaJ!h7Ch =B*OJQJ^JphUh3|h =OJQJ^Jhh#OJQJ^Jhh#OJQJ^Jhzifh =OJQJ^Jh =5OJQJ^J$hzifh =CJOJQJ^JmHsHh =CJOJQJ^JmHsHh3|h3OJQJ^J1) o[wiadczam, |e do[wiadczenie osoby wskazanej w kol. 2 w zakresie peBnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie wynosi (w latach): & & & & & & .;  Wy|ej wymienione osoby powinny posiada uprawnienia budowlane zgodnie z ustaw dnia 7lipca 1994 r. Prawo budowlane (dalej uPb. Dz. U. z 2021r. poz. 2351 ze zm.) oraz rozporzdzeniem Ministra Inwestycji i Rozwoju z dnia 29 kwietnia 2019r. wsprawie przygotowania zawodowego do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych wbudownictwie (Dz. U. z 2019r. poz. 831) lub odpowiadajce im wa|ne uprawnienia budowlane, ktre zostaBy wydane na podstawie wcze[niej obowizujcych przepisw . Zgodnie z art. 12a ustawy Prawo budowlane samodzielne funkcje techniczne wbudownictwie, okre[lone w art. 12 ust. 1 ustawy mog rwnie| wykonywa osoby, ktrych odpowiednie kwalifikacje zawodowe zostaBy uznane na zasadach okre[lonych wprzepisach odrbnych. Regulacj odrbn stanowi przepisy ustawy zdnia 22grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych wpaDstwach czBonkowskich Unii Europejskiej (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r. poz. 1646). UWAGA: Do wykazu usBug Wykonawca zaBcza dowody okre[lajce, czy te roboty/usBugi zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty. & & & & & .& & & & & .& . (miejscowo[), dnia & & & & & & 2024 r. UWAGA: Wykaz skBada si w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     PAGE \* MERGEFORMAT3 @'B'D'F'H'J'L'N'P'R'T'V'X'Z'\'^'`'b'd'f'h'j'l'n'p'r'.$ pd$a$gd%S$a$gdh$a$gd=H'T'V'b'd'l'r'...`/j/1111111Ƽo^oRE8hzifh&OJQJ^Jhzifh.fOJQJ^Jh*0@OJQJ^J!h.f5CJOJPJQJ^JaJ!h.f5CJOJPJQJ^JaJh.f5CJOJQJ^JaJ h.f5>*CJOJQJ^JaJh(h%S@OJQJ^Jh(h%SOJQJ^Jh#OJQJ^JhpOJQJ^Jh)KAB*H*OJQJ^JphhpB*H*OJQJ^JphhUOB*H*OJQJ^Jph...11111>2@2N233333333333$a$gd=$a$gdSpx$a$gdEw $dha$gdEwgdw\ $7$8$H$a$gd.fxgd.f$a$gdh1122242>2@2L2N2X233333333333333ッ~qieieieieVKVhSpxhSpxOJQJjhSpxhSpxOJQJUh~Qjh~QUhzifhEwOJQJ^JhZhSpxOJQJ^JhdhSpx5OJQJ\hSpx5OJQJ\hSpx5OJQJ^Jh-hSpx5OJQJ^J#hzifhEw5CJOJQJ^JaJh7CCJOJQJ^JaJ#hbhEw6CJOJQJ^JaJ hbhEwCJOJQJ^JaJ33333333ǺhzifhEwOJQJ^Jh~QhHRhSpxhSpxhSpxOJQJjhSpxhSpxOJQJU#h.h.OJQJmHnHsHu33333 $dha$gdEw8 01h0:p)KAA .!"#$% r$$If!vh#v#vn#vi #v #v #v :V F  6`<04,55n5i 5 5 5 / 4 Fp<ytA'kd$$IfFֈY*4ni      6`<0444 Fap<ytAr$$If!vh#v#vn#vi #v #v #v :V F  6`<04,55n5i 5 5 5 / 4 Fp<yt(c'kd$$IfFֈY*4ni      6`<0444 Fap<yt(cr$$If!vh#v#vn#vi #v#v #v :V F  6`<04,55n5i 55 5 / 4 Fp<yt ='kd:$$IfFֈ*4ni     6`<0444 Fap<yt =r$$If!vh#v#vn#vi #v#v #v :V F  6`<04,55n5i 55 5 / 4 Fp<yt ='kd $$IfFֈ*4ni     6`<0444 Fap<yt =  s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H dNormalnyOJPJQJ_HmHsHtHdd 0F NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJQJ\aJ mHsHtHH@H d NagBwek 2$$@&a$ CJmHsH`@` 0F NagBwek 3$<@&"5CJOJQJ\aJmHsHtHHH d NagBwek 5$$@&a$ CJmHsHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy R/R dNagBwek 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHR/R dNagBwek 5 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNBN dTekst podstawowy$a$ CJmHsH^/!^ dTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtH< @2< d0Stopka  p#mHsHJ/AJ d0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHD>RD dTytuB$ a$5CJmHsHL/aL d TytuB Znak5CJOJPJQJ^JaJtHX/qX 0FNagBwek 1 Znak"5CJ KH OJPJQJ\^JaJ T/T 0FNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJDD =0NagBwek  p# mHsHtH>/> =0 NagBwek Znak OJPJQJP P = Bez odstpwCJPJ_HaJmHsHtH V/V =Bez odstpw ZnakCJPJ_HaJmHsHtH ^o^ |xDefault 7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH / b? Akapit z list Znak,Numerowanie Znak,L1 Znak,Akapit z list5 Znak,Akapit normalny Znak,List Paragraph Znak,CW_Lista Znak,Wypunktowanie Znak,Akapit z list BS Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list Znak,Akapit z list numerowan Znak,Podsis rysunku Znak6@6 b? Akapit z list,Numerowanie,L1,Akapit z list5,Akapit normalny,List Paragraph,CW_Lista,Wypunktowanie,Akapit z list BS,normalny tekst,Akapit z list,Akapit z list numerowan,Podsis rysunku,lp1,Bullet List,FooterText,numbered,Paragraphe de liste1,RQk=,Ld^m$ OJPJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] _ @ (((+b zH'133 P |@'.33  "$+!@ @H 0(  0(  B S  ?5 7 8 : ; = > @ A Z ] ` h %.JW jw g r 5 7 8 : ; = > @ A ] ` ^nCC&-^vw``!! S T U 4 5 7 8 : ; = > @ A Z [ ] ` ^nCC&-^vw``!! S T U 4 `  o,`G$=}CxN-%U)\gRYuli:{vq}:t7 ~`~h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`5CJaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`o(..80^8`0o(...80^8`0o(.... ^`o( ..... ^`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ p^p`o(.........^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJPJQJ^J)^`OJPJQJ^J.hpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohPP^P`OJQJo(hH^`^Jo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`)^`^Jo() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. RYuo,7 ~%UG$=)\vq}`~xN :{C l$pee&]-F|)P]=v2-HRLW7ys b7ohF(ors!yfzw_.g[-> xI _ z  l c  a i n -6, aqY?eVxR H8~8,ADW^5~Qe!U1<s-O;(l{.!=Sm y!:!"0"dS"###*#L7#D$I$q$ s$/ %>%K%,&R'tg'((T)u)E*T*NU*0+,,-\-*0$n0o01=w1q2b2Yi2m3{34B/4Q4]4l4tL5d5v5B6O6h6q}67S-7I8h8h8~|8~8D9;.;&;;;2A;l;1 <.<$<j5<k<==&e=b>%?b?d?t?b@m@1@ 7@PW@wa@- AA)KAnB-C7C[DEE}REF0F;FbFGHHHTH\JI6J3K2L*fLM+qM OOOUOFcOPjQWRcRGS)SM7S$qSuSzSTL T[TbUUdU02UKPUV5VEVWW!\w\Q8\.m\My\.]c]*_O_[``D `H`yO``_Ib c(c1de4dn>db|d e.fzif~f g ghhhi4i>iXiI_iciei!{i}i*ljlCmnUn_ nUn_noor oo#ojo pr71rWr _rWerhrs(sWs_sdsxs-tuvxvTwzwaxSpx|xx'J{>&|9+|4|#:|+}%9}}}ta~^k~^X qQ:^I=Z28IA/Q'mDL6(&0oA6\$ESF)|c5o#ktQN KDto*C+Vti3qAkS 05 P?^Y {} >stIvv@ewgrjl&Wco)~"56*9xDcY%Fo3 1fs\h!3<xz}G[QnT &.x3'AcdVh uW;\8U *yo 9d(&60&>vZHt*Vp#As3|2,pANMxbx)}LJsNVN"iyM2xJc% s! '.2/5`CxREw{"9GASA!!L6; 2P37%SjhX%@C<I:O:jVqUxv. ;Z_tn 4beK#ZpN`@8 = Yb-AbEdk0<MME#g/J-5tU-mmR]p""?_zu{'^7=^>> mo5 7 @@j_ hh hhh&Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriWTimesNewRomanYu Gothic7$BCambria;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1\gG=IR R !d20/ /  3qHP $Pd2! xx  dszwenkielEwa BrzeziDska4         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp dszwenkiel Normal.dotmEwa Brzeziska61Microsoft Office Word@2 @[a2@WA_e@ 5FR  ՜.+,0 hp   UMK Toru/   Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^abfegqhijklmnopRoot Entry FVFdData !1Table)KWordDocument :@SummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WMsoDataStore)VF`VF0V2GED2ZM0JQ==2PVF`VFItem  PropertiesUMacros`VF`VFVBA `VF`VF  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\_ 0* pHdProjectQ(@= l O%mb. J< rstdole>stdoleP h%^*\G{00020430-C 0046}#2.0#0#C:\Windows\SysWOW64\e2.tlb#OLE Automation`ENormalENCrmaQF  * \C mb!OfficgOficg !G{2DF8D04C-5BFA-101B -BDE5gAA5e4dir ThisDocument _VBA_PROJECT' PROJECT V2ggram Files (x86)\C ommon \Microsoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#P 16.0 Ob Library'zMSF@Cs>AMSFDs$3@eD452EE1-E0D8F1A-8-02608C4D0BB4eINDOWSeFM20L'B @r&/;"1ă} Ã00}#0ƒ# 50 ACC54D704-FDBA-4DD4-8B85-6378692 F879D6Users\Ruminska\AppData\Local\Temp\Word8.0d8.exde=@#.E .`M AThisDocument(GTisD@mcuen 2` H1BzZ",T)""+)xME (S"SS"<(1Normal.ThisDocument8(%HxAttribute VB_Name = "ThisDocument" Bas1Normal.VGlobal!SpaclFalse CreatablPre declaIdTru BExposeTemplateDeriv$Custom izC1a ,*\G{000204EF-0000-0000-C000-000000000046}#4.2#9#C:\Program Files (x86)\Common Files\Microsoft Shared\VBA\VBA7.1\VBE7.DLL#Visual Basic For Applications&*\G{00020905-0000-0000-C000-000000000046}#8.7#0#C:\Program Files (x86)\Microsoft Office\root\Office16\MSWORD.OLB#Microsoft Word 16.0 Object Library*\G{00020430-0000-0000-C000-000000000046}#2.0#0#C:\Windows\SysWOW64\stdole2.tlb#OLE Automation*\CNormal*\CNormal mb4*\G{2DF8D04C-5BFA-101B-BDE5-00AA0044DE52}#2.8#0#C:\Program Files (x86)\Common Files\Microsoft Shared\OFFICE16\MSO.DLL#Microsoft Office 16.0 Object Library*\G{0D452EE1-E08F-101A-852E-02608C4D0BB4}#2.0#0#C:\WINDOWS\SysWOW64\FM20.DLL#Microsoft Forms 2.0 Object Library*\G{CC54D704-FDBA-4DD4-8B85-6378692F879D}#2.0#0#C:\Users\Ruminska\AppData\Local\Temp\Word8.0\MSForms.exd#Microsoft Forms 2.0 Object Library.E .`M  O%mb.ThisDocument0u626d2567ThisDocument) gKBv|u`&WordS1 VBA Win16 Win32 Win64F Mac VBA6# VBA7# Project1  stdole` Project- ThisDocument< _Evaluate Normal Officeu MSFormsC CheckBox112111 Documentj `"$& ID="{73BA6246-015D-449D-A09A-30479DFD90F9}" Document=ThisDocument/&H00000000 Name="Project" HelpContextID="0" VersionCompatible32="393222000" CMG="CFCD1DF5ED355339533953395339" DPB="393BEB0CEC0CEC0C" GC="A3A17119DA1ADA1A25" [Host Extender Info] &H00000001={3832D640-CF90-11CF-8E43-00A0C911005A};VBE;&H00000000 &H00000002={000209F2-0000-0000-C000-000000000046};Word8.0;&H00000000 ThisDocumentThisDocument  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qPROJECTwm])CompObj^{