ࡱ> ]_\]Vbjbj\\7d6i6i( E  "   8EL, ,j',SJ+L+L+L+L+L+L+$q.'1Rp+Qkyy"kkp++kJ+kJ+(z*ʻkeG(~)6++0,)y1oLy1$z*z*y1*kkkkkkkp+p+Lkkk,kkkky1kkkkkkkkk c :Nazwa Wykonawcy ... Adres ................................................................................................................................................................ NIP .................................................................................................................................................................... Dokumenty rejestrowe mog zosta bezpBatnie uzyskane z bazy danych paDstwa czBonkowskiego UE: https://ekrs.ms.gov.pl/web/wyszukiwarka-krs/strona-glowna/ https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx inny (prosz wpisa) & ................................................................................................................................. nie dotyczy reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (dalej: ustawy Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Wykonanie dokumentacji technicznej oraz budowa domu dziennego pobytu dla osb starszych i niepeBnosprawnych w miejscowo[ci Sierakowice o[wiadczam, co nastpuje: o[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia RozdziaB XI, o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz 109 ust. 1 pkt 4) ustawy Pzp, o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. art. 108 ust. 1 ustawy Pzp; oraz 109 ust. 1 pkt 4) ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y wymieni wszystkie podjte przez podmiot udostpniajcy czynno[ci) , o[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW  O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia RozdziaB XI, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023 r., poz. 1497). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: 3HINO^ 0 2 X   , P ƺպ┄uuuƺƺeS#h hF#6CJOJQJ^JaJh hF#6CJOJQJaJhc4hF#CJOJQJaJhc4hF#5CJOJQJaJhc4hF#CJOJQJ\aJ+hc4hF#56B*CJOJQJaJphhF#CJOJQJaJh hF#CJOJQJaJhF#5CJOJQJaJh hF#5CJOJQJaJhr5CJOJQJaJ I 2 & $ & Fda$gdX $da$gdF#$ld]la$gdF#$ & Fda$gdF# $da$gdF# J dgdF# &  0޿ވ{{iZI hGhG0JCJOJQJaJhXCJOJQJ\]aJ#jhX0JCJOJQJUaJhXCJOJQJ\aJhXCJOJQJaJh h\5CJOJQJaJh\56OJQJ\h!h!56OJQJ\"h hF#5CJOJQJ\aJhF#5CJOJQJaJh hF#5CJOJQJaJ"h hF#5>*CJOJQJaJJLF>óÉ}ÕÕp^L^#hanh\5CJOJQJ^JaJ#hanhF#5CJOJQJ^JaJh ohF#OJQJaJh\CJOJQJaJheCJOJQJaJhF#CJOJQJaJ#jhF#0JCJOJQJUaJhXhF#5CJOJQJaJh hF#CJOJQJaJhXCJOJQJaJhXCJOJQJ\]aJ#jhG0JCJOJQJUaJ>#t&p`$ & Fda$gdF#$ & Fda$gdF#d-DM gdan $da$gdF#$d^a$gdF# d^gdF#$7d^`7a$gdF#$d^a$gdF# $da$gdF#$ & Fda$gdX $ "###|$$$$&4&B&ɸɡiXDDX'hanhF#6B*OJQJ]^Jph"""!hanhF#B*OJQJ^Jph"""-hanhF#B*OJPJQJ^JnHph"""tHhanhF#OJQJ^J&hanhF#5CJOJQJ\^JaJ-jhanhF#0JCJOJQJU^JaJ hanhF#CJOJQJ^JaJ hanhF#CJOJQJ^JaJ#hanhF#5CJOJQJ^JaJ&hanhF#5;CJOJQJ^JaJB&X&d&l&n&p&r&t&v&&89999J:ݸ~ljYK=,(h\ hanhXCJOJQJ^JaJhXCJOJQJ^JaJhF#CJOJQJ^JaJ hanhF#CJOJQJ^JaJU#hanhF#5CJOJQJ^JaJ#hanhF#6CJOJQJ^JaJhanhF#5OJQJ\^J.jhanhF#0JB*OJQJU^Jph"""'hanhF#6B*OJQJ]^Jph"""!hanhiB*OJQJ^Jph"""!hanhF#B*OJQJ^Jph"""!hanh-GB*OJQJ^Jph"""t&v&&999L:|:::=P?DD$F $ & Fa$gdF#$r^`ra$gdF#$ & F^`a$gdF#$a$gdF#$a$gdG$a$gdX$a$gd\ $da$gdF#d-DM gdan d^ `gdF#O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. -----------------------------------  Niepotrzebne skre[li  Niepotrzebne skre[li  Uwaga: Zgodnie z tre[ci art. 125 ust. 5 ustawy Pzp: Wykonawca, w przypadku polegania na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, przedstawia o[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby, potwierdzajce brak podstaw wykluczenia tego podmiotu oraz odpowiednio speBnianie warunkw udziaBu w postpowaniu, w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasoby. Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 4, je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki, o ktrych mowa art. 110 ust. 2  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 z pzD. zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 i 295), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     SUE.271.14.2024 ZaBcznik nr 3 do SWZ  J:L:N:P:z:|:~::::::=L>N?P?R?AARATAzA|AAAAAAAAAĺl]N]N]N]N]N]N]NhanhF#CJOJQJ^Jhc4hF#CJOJQJ^J)jhc4hF#0JCJOJQJU^Jha6hF#OJQJhc4hF#CJOJQJ%jhc4hF#0JCJOJQJUhGB*CJOJQJphhGCJOJQJjhG0JCJOJQJUhXB*CJOJQJphhXCJOJQJjhX0JCJOJQJUh\AAAAABBBDBFBLBTBVBdBfBtBvBBBBBBBBBCCC CbCdCrCtCCCCCCCDDDDDDEEEEEEEEEEEEEE$FLFFFFFGGGGZG\G^GGGGG$H&HdHfHHHHHHhanhF#CJOJQJ^Jhc4hF#CJOJQJ^JU$FZGHhKMJR\V^VbVdVhVjVnVpVtVvVxVVVV $ lda$ dgdF#$ & Fd^`a$gdF#$rd^`ra$gdF#$a$gdF# $ & Fa$gdF#HHlILJJhK8MbMMLNNNOOJRLRSSSSSSLVZV\V^V`VbVdVfVhVjVlVnVpVrVtVvVӻөөӗӅӅӅpldlldlldlldlljhgUhg)hanhF#B*CJOJQJ^JaJph"""#h-GB*CJOJQJ^JaJph"""#hiB*CJOJQJ^JaJph"""#hF#B*CJOJQJ^JaJph"""/hc4hF#6B*CJOJQJ]^JaJph""")hc4hF#B*CJOJQJ^JaJph"""-jhc4hF#0JCJOJQJU^JaJ%vVxVVVVVVVVVVVVVVVV˻pa]YUh\hgh[&hc4hiCJOJQJaJ*jh[&CJOJQJUaJmHnHuhihF#OJQJaJhc4hF#OJQJaJhF#OJPJQJ\aJh-GOJPJQJ\aJhc4hF#OJPJQJ\aJhanOJPJQJ\aJhrOJPJQJ\aJh\OJPJQJ\aJhiOJPJQJ\aJVVV$a$gd\5 01h:pg. A!n"n#$% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R F#Normalny dCJPJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ F# Akapit z list ^m$Z@Z F#0Tekst przypisu dolnego dCJaJj/j F#0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`!P F#0OdwoBanie przypisu dolnegoH*Z^@2Z F#0Normalny (Web) dCJOJPJQJaJtH BBB F#0NagBwekdp#F/QF F#0 NagBwek ZnakOJPJQJ^JtH> b> F#0Stopkadp#B/qB F#0 Stopka ZnakOJPJQJ^JtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] % [w0L wd DDG B&J:AHvVV,-/0t&$FVV.1T # @ 0(  B S  ?|(  D   "? AG8w%8u _Hlk61709527 _Hlk61709618 _Hlk63597649 _Hlk109042142 _Hlk102557314cK gx dZxx{ (134679:<=ux'1FGxd'1FHxd'1FHx]Fk0h)Z" &Rb RZNN7pNjh^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`)^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.h^h`57H*OJQJo(q8^8`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o x^x`OJQJo( H^H`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`.^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.h^h`5.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`)^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.]R7pRZ)Z] /:pD@ M$ >F#G!%!(c+U.]5<^=l@@ICQkS/.UPX8ospA-Gio|[&rie++\r1EgXanG(*@  LwH@H H HHH8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA:/j`RBlogger Sans7..{$ Calibri7$BCambriaC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qC'KGst9!n0 ! Cq@P  $PF#2! xx k breclaw BBa|ej RecBaw$      Oh+'0\   $ 0<DLTbreclawNormalBaej Recaw3Microsoft Office Word@Ik@&f䰉@naes ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^Root Entry F)ke`1Table31WordDocument7dSummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q