ࡱ> TVS_bjbj> > 4*\ci\ci; %%%%%9998q<$9S*S S S S S S S$UXDS-%DS%%4qSC C C R%%SC SC C NBJO0gFL0 SS0SMYY`OOY% PC DSDSSY c :Zamawiajcy: Miejskie Wodocigi i Oczyszczalnia sp. z o.o. 86 - 300 Grudzidz, ul. Mickiewicza 28/30 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy DOTYCZCE BRAKU PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania prowadzonego w trybie zapytania ofertowego pn. Dostawa, monta| i wdro|enie fabrycznie nowego sprztu i wyposa|enia laboratorium do Laboratorium Centralnego o[wiadczam, co nastpuje: PrzesBanki wykluczenia z postpowania OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie przesBanekv  d ֿ|j|X|F5 h>hY_CJOJQJ^JaJ#huh6CJOJQJ^JaJ#hHeh.j6CJOJQJ^JaJ#hh>*CJOJQJ^JaJ#hHeh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJh>HNCJOJQJ^JaJ,hkhHeCJOJPJQJ^JaJnH tH  hkhHeCJOJQJ^JaJ/hkhHe5CJOJPJQJ^JaJnH tH v  ( * $da$gd $dhxa$gd $ & Fxa$gdgd>HNgdgd $xa$gd>HN \d^\gdHe \d^\gdHex^`gdHe ( * \ F ׭kRD00&h. qh. q5CJOJQJ\^JaJhvdCJOJQJ^JaJ1hP9h>HN5CJOJQJ\^JaJmHnHu+hP9h>HNCJOJQJ^JaJmHnHu+hP9h*CJOJQJ^JaJmHnHu+hP9hCJOJQJ^JaJmHnHu%h9CJOJQJ^JaJmHnHu,h7hc_CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h7hCJOJPJQJ^JaJnH tH "hY_h5>*OJQJ^JaJ  Z \ Fl~ɺo^\oN@2h4JCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJU hkh.CJOJQJ^JaJ hkhCJOJQJ^JaJ hkhCJOJQJ^JaJ hkh>HNCJOJQJ^JaJ/hkh5CJOJPJQJ^JaJnH tH hCJOJQJ^JaJh hP9hCJOJQJ^JaJ#hP9hCJOJQJ^JaJh&hP9h6CJOJQJ^JaJh*  Z \ Nz|r$dh-DM a$gd4Jm$$ dh^ `a$gd $dha$gd$a$gd>HN$a$gdHe $h^ha$gd>HNdh-DM gd$dh^`a$gdtm$ $dha$gdHe $da$gd okre[lonych przez Zamawiajcego w Zapytaniu Ofertowym dziaB V pkt 2. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Postpowanie o warto[ci poni|ej kwoty 130000 zB Numer postpowania: Z12/2024/ZO/BLZ ZaBcznik Nr 4 do Zapytania ofertowego  wzr O[wiadczenia PAGE  ,Nųr^G3&hDCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH &hX*CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH #hkhHe5CJOJQJ^JaJ#hkh>HN5CJOJQJ^JaJ hkhCJOJQJ^JaJhZzCJOJQJ^JaJhS"CJOJQJ^JaJh9qCJOJQJ^JaJ Nhz|(Һw`H```4&hHCCJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH &h{CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh5CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH )hD6CJOJPJQJ^JaJnH tH  L|~@$&dPa$gdq &dPgd  $dha$gdY_$ dh^ `a$gdY_ $dha$gd $xa$gd (*Ljz|~{soosoosoosoo`P`Dh CJOJQJ^Jh8CJOJQJ^JmHsHh:h:CJOJQJ^Jh|jh|U/hY_hY.6CJOJPJQJ^JaJnH tH )hY_6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH )hHC6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH &hY_CJOJPJQJ^JaJnH tH "&>@Z\dʻl/hY_hY.6CJOJPJQJ^JaJnH tH  h/*a0Jjh/*a0JUh/*ahqh:h CJOJQJ^JhvdCJOJQJ^JmHsHh:hqCJOJQJ^Jh:hgCJOJQJ^J"h. qCJOJQJmHnH sHtH (hghgCJOJQJmHnH sHtH  $dha$gdY_h]h&`#$21h:pFV. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH@`@ NormalnyCJ_HmHsHtH\\  NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ LL  NagBwek 2$$@&a$5B*hphFF  NagBwek 3$$@&a$ 5tHuDD  NagBwek 6 <@&5CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy < @< Stopka  p#tHuZBZ Tekst podstawowy$ 8a$ CJtHu0)@0  Numer stronyD@"D NagBwek  p# mHsHtH6/16 q NagBwek ZnakCJNBN #t0 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/QL #t0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' aN 0OdwoBanie do komentarzaCJaJr 0HTekst komentarza, Znak,Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakCJ 0\Tekst komentarza Znak, Znak Znak,Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak>> Ttekst$ $<<7$8$a$L/L ?Standard1$7$8$H$CJ_HmHsHtHBjqrB j0Temat komentarza5\H/H j0Temat komentarza Znak5\@ @IA0PoprawkaCJ_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Q*  N( *  !@ @ 0(  B S  ?H0(  ;=>@ACDFGII:;;efqIee;@D:;=>@ACDFGSfwf2BCEhnIddeeABCn"19:;;=>>@ACDFG E>#[gRf_Tc2 !_AtOc^h$6m#r&4()2@ |)b\(*h[/.jKA*+;J/H#<%i=BfV!Bn@*2CzG]cK2@ v}M*>N]fsΩfvgZz fo ^`5hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. -^-`hH. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. m^m`hH. =L^=`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJQJo(hH-he^e`OJQJ^Jo(hHoh5 ^5 `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhu^u`OJQJo(hHhE^E`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`o()h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.88^8`o(.^`o()pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()hh^h`)^`5o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohw ^w `OJQJo(hHhG^G`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohW^W`OJQJo(hH^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHV^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH h^h`o(hH.z^`zo()h^`OJQJo(hH-he^e`OJQJ^Jo(hHoh5 ^5 `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhu^u`OJQJo(hHhE^E`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHV^`phhH-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`5o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hz^z`OJQJo(hH-hJ^J`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhZ^Z`OJQJo(hHh*^*`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh z^z`o(hHh J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH.^`o(.^`o()$ $ ^$ `OJQJo(hH @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.(*v}MZz#r&%i=!_A^h$H#<#[ @*2C |)gR E E[/.*+;]cK@*2C!BTc4()Xfv]fsk R5lܵw)1lV qB]qܵw)^q qѲRDqܵw)XEqFsr|vQ}Bv*}B}B&4>}Bv*}BБe "^= 0 1k-n7,t<98PLIS5U?ZlN7qIq-E: CFf~a D A9*?,4:IA |@/?rf! "S"i"##-%XB&8'!)*r0*F?*X*L. 18S1I=24?G5P959[<<x=>I>>:?]G?HCDD%%E HHIQI4JZKjK@>M>HN1LOhQB!R\ST$TUFVBY{T\~]/*aZya02dHegk klglUn8yn. q9qE=qDq\q'Nr6R=mG]j(!XjkQ@F ^T&(Y/8:[%iiy[2%xG$n9nn{~q .Y.7vdf9F7Pt }uFK,;y/E1kQ,78I&Mk%"Y_M;<];=@( Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9.. Segoe UIC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q1jg͢'\| | !099 3q@P $Pq2!xx6. PZaBcznik nr 11  wzr o[wiadczenia o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniuMWiO GrudzidzMARTA BUCZKOWSKA`                Oh+'0$4 P\ |   TZacznik nr 11 wzr owiadczenia o spenianiu warunkw udziau w postpowaniuMWiO GrudzidzNormalMARTA BUCZKOWSKA3Microsoft Office Word@F#@h M@u@0镪| ՜.+,0< hp  MWiO 9 QZacznik nr 11 wzr owiadczenia o spenianiu warunkw udziau w postpowaniu Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F0W1TableYWordDocument4*SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q