Załącznik nr 5
do SWZ 

ZOBOWIĄZANIE
podmiotu udostępniającego zasoby
do oddania wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów 
na potrzeby realizacji zamówienia 

Ja (my), niżej podpisany (ni) …………………………...............................................................................................

działając w imieniu i na rzecz :
…………………………...............................................................................................
 (pełna nazwa podmiotu udostępniającego zasoby)
…………………………...............................................................................................
 (adres siedziby podmiotu udostępniającego zasoby)

NIP  ...................................................... REGON………………………………………..

na podstawie art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych  zobowiązuję się do udostępnienia do dyspozycji Wykonawcy:

………………………………………………………………..…..
(nazwa wykonawcy)

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia na:
„Rozbudowa Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczo Psychiatrycznego w Nowym Czarnowie Szpitala Powiatowego w Gryfinie”

a)	I część zamówienia: „Rozbudowa Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczo Psychiatrycznego w Nowym Czarnowie w formule zaprojektuj i wybuduj”*

b)	II część zamówienia: Nadzór inwestorski nad realizacją zadania pn. „Rozbudowa Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczo Psychiatrycznego w Nowym Czarnowie w formule zaprojektuj i wybuduj”*

*niepotrzebne skreślić

Ponadto oświadczam, że:

a)	udostępniam Wykonawcy zasoby, w następującym zakresie : 
………………………………………………………………………………………………………...
b)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:
…………………………………………………………………………………………………………
c)	okres wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie wynosił:
…………………………………………………………………………………………………………
d)	zrealizuję następujący zakres robót budowlanych (w odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia/kwalifikacji zawodowych/doświadczenia, wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują roboty, których wskazane zdolności dotyczą):
………………………………………………………………………………………………………..

Uwaga!	
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 31 grudnia 2020r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie.
Zobowiązanie należy złożyć wraz z ofertą (dotyczy JEDYNIE gdy Wykonawca w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu powołuje się zasoby podmiotu udostępniającego zasoby).
Wraz z zobowiązaniem podmiot udostępniający zasoby składa oświadczenie braku podstaw do wykluczenia z postępowania.