ࡱ> wzva,bjbjZZ46p0ip0i "%%%%%%%%8%<&$%H>&>&N&N&N&'''̏T9%'''''%%N&N&4>***'%N&%N&*'**bqyN&ñ>((YuT0_v֒D(֒yy֒%zp''*'''''>)'''''''֒'''''''''d X$:ZaBcznik nr 3 do SWZ Nr postpowania: 283/2024/TP/DZP Wykonawca/Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie / Podmiot udostpniajcy zasoby** & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Wykonawca / Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie / Podmiot udostpniajcy zasoby** dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych. Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego realizowanego w trybie podstawowym pt.  Wykonanie remontu pomieszczeD w budynku przy ul. {oBnierskiej 14 w Olsztynie na potrzeby SzkoBy Zdrowia Publicznego Uniwersytetu WarmiDsko-Mazurskiego , prowadzonego przez Uniwersytet WarmiDsko-Mazurski w Olsztynie, o[wiadczam co nastpuje: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 Ustawy Pzp. oraz art. 109 ust. 1 pkt 5-10 Ustawy Pzp. _____________________________________________________________________________ O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & ..& Ustawy pzp (poda majca zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w . 108 ust. 1 Ustawy Pzp. oraz art. 109 ust. 1 pkt 5-10 Ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okolic&,JLNT^lnp ￯tdO:O:O(h^ h<`5B*CJOJQJ^Jph(h^ h5B*CJOJQJ^Jphh^ h5CJOJQJ^Jh^ hBCJOJQJ^Jh^ h*KCJOJQJ^Jh^ hO5CJOJQJ^Jh5CJOJQJ^Jh^ h\5CJOJQJ^Jh^ h*K5CJOJQJ^Jh^ hMT5CJOJQJ^Jh^ hv15CJOJQJ^Jh^ h$%5CJOJQJ^J,np& d & d  $dha$gd^ $ dh@&a$gd^ Adh]Agd^ Bdh]Bgd^ $ dh@&a$gd^ dhgd^ $dh7$8$H$`a$gd^ $dh7$8$H$a$gd^   & d & d H J L N \ ^ x z  $ & ɺ{{{{{{m___M#h^ h']5CJ^JaJmHsHh^ hB5CJ^JaJh^ h:^5CJ^JaJh^ h<`5CJOJQJ^Jh^ hCJOJQJ^Jh^ hu<>*CJOJQJ^Jh^ hu<6CJOJQJ^Jh^ hu<CJOJQJ^Jh^ h5CJOJQJ^J(h^ h5B*CJOJQJ^Jph"h5B*CJOJQJ^Jph& * 6 V v 2 ~ ~㿫scMM:*h^ hB6CJOJQJ^J%h^ hm56CJOJQJ\^J*h56CJOJQJ\]^JnHtHh^ h`5CJOJQJ^Jh^ hBiCJOJQJ^Jh^ h:^CJOJQJ^Jh^ hBCJOJQJ^Jh^ hBCJ^J&h^ hB5>*CJ^JaJmHsH#h^ h:^5CJ^JaJmHsH#h^ h']5CJ^JaJmHsHh^ hB5CJ^JaJh^ h']5CJ^JaJ fh"##%%6&R*****$ tdha$gd^ tdhgd^ $dh7$8$H$a$gd^ $ tdha$gd^ $dha$gd^ $dh7$a$gd^ dh1$^`gd^ 2HJdfh"\^|Zø|fP:f+h^ hB5B*CJOJQJ\^Jph+h^ hf/5B*CJOJQJ\^Jph+h^ h5B*CJOJQJ\^Jphh^ hf/CJOJQJ^Jh^ hYCJOJQJ^Jh^ h0]CJOJQJ^Jh^ h']CJOJQJ^Jh^ hBCJ^J%h^ hB56CJOJQJ\^JhCJOJQJ^Jh^ hBiCJOJQJ^Jh^ hBCJOJQJ^JZ\pdf"$""###$$%%%&6&l(²⥚|fPP=%h^ hPFB*CJOJQJ^Jph+h^ hPF5B*CJOJQJ\^Jph+h^ hy\5B*CJOJQJ\^Jph"h^ h']6CJOJQJ]^JhCJOJQJ^Jh^ hCJ^Jh^ hBCJ^JUh^ hw6CJOJQJ^Jh^ h0]6CJOJQJ^Jh^ h']6CJOJQJ^Jh^ h']CJOJQJ^Jh^ h`#CJOJQJ^Jzno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:*) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ____________________________________________ O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. BEZPAATNE I OGLNODOSTPNE BAZY DANYCH: Na podstawie 13 ust. 2 Rozporzdzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych [rodkw dowodowych oraz innych dokumentw lub o[wiadczeD, jakich mo|e |da zamawiajcy od wykonawcy (Dz. U. z 2020 r. poz. 2415) wskazuj dane bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, umo|liwiajce dostp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Podpis Wykonawcy/ Podmiotu udostpniajcego zasoby zgodnie zapisami SWZ *Je[li dotyczy ** Niepotrzebne skre[li     PAGE  l((*P*R*********f+h++++ɶt^H2H+h^ h=Q5B*CJOJQJ\^Jph+h^ hf/5B*CJOJQJ\^Jph+h^ h5B*CJOJQJ\^Jph+h^ hf/5B*CJOJQJ\^Jph+h^ h=Q5B*CJOJQJ\^Jph+h^ hy\5B*CJOJQJ\^Jph%h^ h|B*CJOJQJ^Jph%h^ hy\B*CJOJQJ^Jph%h^ hPFB*CJOJQJ^JphhB*CJOJQJ^Jph****h+++,L,P,R,V,X,\,^,b,d,f,h,j,l,!gdB!gd/;!dhgd^ $ tdha$gd^ $ tdha$gd^ $ tdha$gd^ +,,J,L,N,P,R,T,V,X,Z,\,^,`,b,d,f,h,j,l,n,z,|,~,,,,,,,,,,,ÿÿÿh>> 1[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ @ 6 !$ & Zl(+,  *l,, $!@ @ 0(  B S  ?H0(  ;>47$'  " # % & ( ) > A '*W A 68j\\W./Na- U       " # % & ( ) > A 78j\\W./Na- U  M j   A (X6   ly# fP."{8#K CƻB ,ZKHihX@kDX "'w DkN5wD{ 3;,#8Xm$D]mp)X'rCL/tflB8z?pH mM?LFG], cF^]CjG_dR`D3f?LFO8r4Ɗuxv?LF:yvJv2>>xn=|X* ^`hH.hh^h`56hH. hh^h`hH. hh^h`hH. hh^h`hH.s^`s. hh^h`hH. ^`hH.TT^T`OJQJPJ^J.^`.  ^ `OJQJPJ^J. @ @ ^@ `)^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`5aJhH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. ^`OJQJ^J-^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hH hh^h`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`hH. 0^`0hH.. 0^`0hH...   ^ `hH.... @ @ ^@ `hH ..... `^``hH ...... x`x^x``hH.......  HH^H`hH........  ^`hH.........h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. @FOJQJ^Jo(. ^`o(hH. ^`hH. TLT^T`LhH. $ $ ^$ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. dd^d`hH. 4L4^4`LhH.@^OJQJ^Jo(.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h h^h`o(hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hHh^`)h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hH hh^h`o(hH. 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH. hh^h`hH. 88^8`hH. L^`LhH.   ^ `hH.   ^ `hH. xLx^x`LhH. HH^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`B*OJQJo(phhH^`OJ QJ ^J o(hHopp^p`OJ QJ o(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoPP^P`OJ QJ o(hHh^`)h^`.hpLp^p`L.h@ @ ^@ `.h^`.hL^`L.h^`.h^`.hPLP^P`L. \^`\B*o(ph.^`o(..0^`0o(...$0^$`0o(.... ^`o( .....  ^ `o( ...... H `^H ``o(....... d `^d ``o(........ ^`o(.........h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hH ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h^`OJPJQJ^J)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.hh^h`5B*o(phhH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.'w mM G]Hi8#K F^CL/flBO8r"2>>x:yvm$ @kKKfPmp)dR`wD{ "B z?pHxv73f7=|;,#jG_;b#0b0H0@0b50Ѭ0 $00 PQ#J(T)#0Cz @GOJQJ^Jo(.z @ OJQJo(-(WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9WW8Num10WW8Num11WW8Num12WW8Num14(vxp&HϮ*CHiP~; Nl% Ku7LhFh~m`axVU d*-C5Rsz/5CZ +edj|;l*14?Kirz=ABB24I>WMk#- \3 &  3 > '] O] !_ p yv i w  B$#$*rJdMcO^ HHmr %?rO,9FPcyp|~| m.2!1k}u|16c\mmIhunz{R J=Jr"zKg237_D*K_kcqhEMNns{: p.oIXU2\l"/:`ijW+=OYe[ tq  !Y;!Q!0U!-F"L"P"/["##"#`#h#j,$8$8$`$$%?M%&3&]&&~E&U& '<'G'O'\'("(B(C(bK(K(o\(z(z()();)Q) T)I^)Bq)bE*T+0+U+Xp+p+K ,&,:-J-t--".!.V-.;C.sJ.%M/Y/e/f/am/00Y0h0@1nY1v1*282N2~u2q!323vH3T3b3t3y3 44 5\5Mb5 6>6C6H6K6U6}^6k77E97B8I8M_8d8p8 9P9`:mb:Bd:!m:/;J;R;^k;l;4u;*<.U<u<='=F=H=3M=e=ds==I>RV>,Z?? @0@`R@A&AhAB1BYBD`B@jBrBC DCYC\CjCUNDkD+E)E.EpE;IFPFVFXF[FOG,G?GCtGsuG?(H,HvHIVIZI3JSJNUJK&KB7K"[KLMMKMaMFtMxMNN&NDN O8dOUP)P,PcnPB Q;QIdQ=#RG2RnR#xRyRS@+S^3SQSTSTVTkTUEU _UCjUvUVV7V;V2WW*WKWvWXxXXx&X 0XOY/Y,MYaY}Y+ZqZc,[c[!\Z\']0]E ^^H!^F^K^=h^_?_E^_b_e_qCqNqTq mqr"CrLrwOr+RrK]rsFIs.Ts|s+t/t uu u #u)u2u-CuZujuZvFvuvEw4wwrww$(x1xRxPcxpx;yy)y_Ey+byoy z,FzMzj{X&{SE{T]{z{K~{~{L|:}|O|}y}J}n}p}:~EQ~ 8-11.YtBsC\eopQ$&x9EQ  RZj> DeK'OUaqi}09MP- +<1!BRQzUi\ k(#)v.-q8S G2KYZwq N MT9=~WZlw;*3`N> b%cX*,<,Qw8bLm 4#8P;>tnGeC*!59BRJa~#Oy\pth }oj#27Zz{o,K,m|S2MV|-Z"nU$1!7F@CHM`q >Y`gG~"7<P#c?<`iiOwC*;G] ^c&70H[$Kq &+-_;@?D6@iAjHy.?E]delJ7Kl Qa{ruaRfdgkn\y+\kInU d'hox5UW:^(mK- +0;FTt3R<@:FQcS\n25BB~&>Z\\fjwz=Q^UlmIU"gLr.vN$5<@mB-f^ e<%A9Ke8Q]Th&0Vh_W7?D{N@a SU| /X((?ho1ixp 1UkZ^{N.5/k Y=c24.-{bv}GerFE<v~8lm p ")+|6s?GKM u|!]>\9[-^n$CCUl~k~;[ +A19FdNORTw|`'<IWk*&sv| &;y?UY@[udejry D</u -Rjot"QrSr!54Q ^k=JO 8{JPQ*p=>ITw?4:[`dKhn=?qso g6Lgmwk4BY,I-I1MVPQrS}Wmszyy{p!Z("ABxZn+8YM_@MK` Smnzi+-X}&fME):,E|m pClo  @4@  "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaI. ??Arial Unicode MS_[ PAdobe Garamond ProGaramondC0000҉0 Pro W3C. Aptos Display3. Aptos?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڑgƧfgM"  n0   3q@P?  ՜.+,0 hp   w Olsztynie  Zam Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdeghijklmopqrstuxy|Root Entry F(Ʊ>{@1TableWordDocument 46SummaryInformation(fDocumentSummaryInformation8nMsoDataStoreñ>ñ>Q4VGQGA3EHTQQ==2ñ>ñ>Item !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q