ࡱ> \_[$.bjbj*> b55555III8<LI> =!<y! !\>^>^>^>^>^>^>$@EC>-5!=!=!!!>55 4>"""!p5 5 \>"!\>""0n8 lq`! 7PH>>0>p7C!C088C5,8!!"!!!!!>>"!!!>!!!!C!!!!!!!!!+ : OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZEDMIOTU ZAMWIENIA Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: ,,Dostawa protez naczyniowych O[wiadczam/-y, |e w odniesieniu do Pakietu nr & & .. ktrego dotyczy oferta: oferowany wyrb medyczny, dokonana ocena zgodno[ci oferowanego wyrobu medycznego przed jego wprowadzeniem do obrotu oraz wprowadzenie oferowanego wyrobu do obrotu speBniaj wszystkie wymagania okre[lone przepisami ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 175 ze zm.), oferowany wyrb medyczny zostaB oznakowany znakiem CE po przeprowadzeniu odpowiednich dla wyrobu procedur oceny zgodno[ci, zakoDczonych wydaniem certyfikatu zgodno[ci; certyfikat zgodno[ci potwierdzajcy zgodno[ wyrobu z wymaganiami zasadniczymi dotyczcy oferowanych wyrobw medycznych nie utraciB wa|no[ci, nie zostaB wycofany lub zawieszony; wytwrca lub jego autoryzowany przedstawiciel wystawiB deklaracj zgodno[ci stwierdzajc na jego wyBczn odpowiedzialno[, |e wyrb jest zgodny z wymaganiami zasadniczymi; oferowane wyroby medyczne s wBa[ciwie oznakowane i maj odpowiednie instrukcje u|ywania w jzyku polskim, a informacje dostarczane przez wytwrc speBniaj wymagania zasadnicze; - zobowizuj si przedstawi niezwBocznie na ka|de |danie Zamawiajcego kopie lub oryginaBy dokumentw wymienione w punktach od 1 do 5. O[wiadczam/Z\^`~6 f j z   vfWF7h|$UhTOJQJnH tH  h|$UhTOJPJQJnHtHh|$Uh|$UOJQJnH tH h]hx&6OJQJnH tH #h]hx&6OJPJQJnHtH h]hx&OJPJQJnHtHh]hx&OJQJnH tH h]hx&5OJQJnH tH h l5h l5<h]h!>*OJQJhs4=ho$CJ h~CJhOdghs4=CJhOdghx&CJ#hTh)V46OJPJQJnHtH\^`~TM5$dxx$*$8$9DIfa$gd!gd l5kd$$IfF*#j$  t 6P% 0j$644 l` ap ytY%x$%&P#$/Ifgd~$d8$9Dgdo$~nV$dxx$*$8$9DIfa$gd! $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytr6 h vv$dxx$*$8$9DIfa$gd!qkd@$$Ifl#H$ t0644 lap ytrh j   X xbS$$$7$Ifa$gd $$d$8$9DIfa$gd|$U$$d$8$9DIfa$gd|$Uqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytOdg   * R V X Z p Ů~reXKX>X1r~h5OJQJnH tH h| "5OJQJnH tH hham5OJQJnH tH hsc5OJQJnH tH h5OJQJnH tH h3S@OJQJnH tH hx&hx&OJQJnH tH h]hTOJQJnH tH #hp h 6OJPJQJnHtH,hp hH)5B*OJPJQJnHphtHh 5OJQJhR5OJQJ/hp hH)56B*OJPJQJnHphtH h|$U56OJPJQJnHtHX Z L \nRRRRR$ & F dxx$*$8$9DIfa$gd:dxx$*$8$9DIfgdO*:|kd\$$Ifl#H$  t 0644 lap yt  8 F J L &0&\&ʹ各xl`QO`Bh5OJQJnH tH Uhx&hOJQJnH tH hOJQJnH tH hx&OJQJnH tH h:OJQJnH tH hmx6OJQJnH tH hx&hx&OJQJnH tH hs4=OJQJnH tH hpOJPJQJnHtH h:5h2-OJPJQJnHtHh2-OJQJnH tH hs4=hs4=OJQJnH tH hs4=hx&OJQJnH tH hrOJQJnH tH '@(B((X@$dxx$*$8$9DIfa$gd*skd$$Ifl#H$ t0644 lap ytP $dxx$*$8$9DIfa$gd$hdxx$*$8$9DIf^ha$gdmx6-y, |e w odniesieniu do Pakietu nr & & .. poz. & .*) zostaB zaoferowany produkt nie zakwalifikowany przez producenta jako wyrb medyczny w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 175 ze zm.). *) wypeBni je[li dotyczy danego pakietuO[wiadczenie dotyczce podanych informacjiO[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz.U. z 2018 r. poz. 1600), |e wszystkie informacje podane w o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & ..& & ..& & ..& & & & & & & & & .. (podpis i piecztka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)     ZaBcznik nr 4 do SIWZ na dostaw protez naczyniowych Nr sprawy Szp/FZ  27/2019 \&^&`&b&d&f&t&'''''@(B(((4)ѿwcwTD5*h]h/OJQJh]h/OJQJnH tH h]h/5OJQJnH tH h]hrOJQJnH tH 'hhi6CJOJQJaJnH tH 'hhb.6CJOJQJaJnH tH hpOJQJnH tH hOJQJnH tH hOJQJnH tH hih6OJQJnH tH "hihb.56OJQJnH tH hi6OJQJnH tH hihb.6OJQJnH tH "hih56OJQJnH tH ((++d+N,Z-vv^BB$hd$*$8$9DIf^ha$gdm$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gd:m$qkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytl4)r)t)))))***++++d++ ,,--V-X-Z-\-^-`-幰zn_OBjhUuB*UphhBTh%6CJOJQJaJh]h/OJQJnH tH h)V4h/6OJQJh)V46OJQJhh)V46CJOJQJaJh6CJOJQJaJhh/6CJOJQJaJh6OJQJh]h/6OJQJh:OJQJh.&OJQJh/OJQJhmx6OJQJh]h/OJQJhscOJQJhTOJQJZ-\-^-b-d-h-j-n-p-t-v---xvxvxvxvii $da$gd)V4d$$$]a$gd:qkd $$Ifl#H$ t0644 lap ytl `-d-f-j-l-p-r-v-x-z-------- . ...űņr^Jr6&hl56OJPJQJ\]nHtH&hj;\56OJPJQJ\]nHtH&h756OJPJQJ\]nHtH&h 56OJPJQJ\]nHtH&h| "56OJPJQJ\]nHtH,h)V4h)V456OJPJQJ\]nHtH&h56OJPJQJ\]nHtH&h)V456OJPJQJ\]nHtHh`,NhIOJPJQJaJ hIOJPJQJaJ jhUuUhUu..... .".$.hBTh%6CJOJQJaJhUuhIhkPMhI56,h)V4h)V456OJPJQJ\]nHtH&h 56OJPJQJ\]nHtH&hX*56OJPJQJ\]nHtH-.. .".$.$$$]a$gd:gd)V4$d8$9Da$gd)V4(. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F*  t 6P% 0j$65j$` p ytY$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytr$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytr$$If!vh#vH$:V l t065H$/ p ytOdg$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#vH$:V l t065H$p ytl$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytlj1 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH n@n NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\@\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\@\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U`< HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^Ro1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZOBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>o> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 4 D0Stopka  p#:o: D0 Stopka Znak CJaJtH P@P MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N'`N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D m}0Tekst komentarzaCJaJFoF m}0Tekst komentarza ZnaktH Bj@B !m}0Temat komentarza 5\LoL  m}0Temat komentarza Znak 5\tH Xo!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X`A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hOh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH P@rP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJRoR '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH HoH !DeltaView Insertion 56@\&`\ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `O` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `O` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl > aaaaad \&4)`-.$. ~h X (Z--$. @ @H 0(  0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118/ / *  /0WX)D    "" Er;A=T|A"-./0R4qBnj;,]GR\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` ^`)^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]d]G| -| -| - ) !)0 @)` c-()ࡆ -() %()@ f-.p n. (.Т . !.0 @.` c-) -() %() f-() n() (() . !..  @...P c-.... - ..... % ...... f- .......@ n ........p ( ......... WW8Num35NumParTiret 1Tiret 0 Z`v5s|c=$OBcB?R!v,H{TG lMle , P p ' Ebgc{~,>Niooip;<@scUoc_ )R | "W"xk".&x&*'.(&(f(Fr(){()H)0 )'`)*JO+2-~-b../0x0By2a3433U3`3)n3L4)V4 l5ao5%6mx6p77`78%8_8O*:_: ;-;{;O<=s4=/>g>S{>+?;@3S@OT@~BMCD@DYPDXDlDDE~bE !FPF7GuRGHiI$J$+J#LyMkPMMZM`,N6NOSOPQIQfTQfQnR)R]SlgSTBT|$U4AUVV VPPV0V2xWiTY_Y o[\j;\T\h^k_`aFoa*Db1eY f.fRifNuf?gOdg h*h|"kxkylllhamoenwn%o]o9p qRr>stSu.BuLuB]ukvS.w.w[wfxZy|:}D}m}z}}}n~1~7~<~ a~2y5cklo0m ,;1^N2%+GdP[r0C7=JEJR9i{ vJHXjq~DT!J TO!dV2:afV)gph75<0>m'?H[poNe7 + S$Xv9Iuq%}\ia$'EQ m`jv xM8o$?3quDF9l X*>GZ IykH%'cn{?_)FJcv>R=z sB?CoyPD=7-?Y3m .r ZT\ZBqYU_KQ"hEv':Uu "!q}k_"*&L#}>]_ Fopr @(  &UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri7@Cambria5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1`sgKuUtG `F`F20  CqHP $PMl2!xx 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora Roma Wadas Monika0         Oh+'0  < H T `lt|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Wadas Monika7Microsoft Office Word@e@J&F@84@hzg``F՜.+,0 hp|    Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]^aRoot Entry Fq``Data  1Table( DWordDocument *>SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SMsoDataStoreq`lq`WT4MQDUHB5VF==2q`lq`Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q