ࡱ> kmj)`Rbjbj.h{{I%l+l+l+8+D+L3@,(h,~,~,~,~,~,~,2222222$5hx72i~,~,~,~,~,2~,~,F3///~,p~,~,2/~,2//1;2~,4, pdFrl+,2c2T\3032,8.8;28;2(~,~,/~,~,~,~,~,22`/X~,~,~,3~,~,~,~,$d ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy olejw przekBadniowych do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/23/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 15 listopada 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umw zgodnych ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek246XZ^`b | 2 T X Z JXrtnpƿ̋̋̋̋{tttkhgShmtH hK2hmhgShm6hgShm5 hgShmh3hm5CJOJQJaJh1hm5hQhm5h8hm5 hm5 hm6CJ hmCJhmhm5CJaJhchm5CJaJhchmCJaJ h`hmh`hm5%468\^ $$Ifa$gd,Vikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt,V $Ifgd,VRR^`b V X Z N P }}xpp}$a$gdmgdm$a$gdm $ a$gdmgdmikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt,V rtnp~BNN0gdmgdm$a$gdmgdmgdmgdm$a$gdmp~2BLNNP,.026DFul^RHh%y2hm6CJh%y2hm6CJaJh%y2hm6CJH*aJhmCJH*aJhNhmCJH*aJhNhmCJaJhmCJaJhhghmCJhm56>*CJhmOJQJ hmCJhK2hm5>*CJhmhm56>*CJaJhihm56>*CJaJhm56>*CJH*aJ hmH*hgShm5CJaJ02FHJ` ""0"2":#h$j$l$$% 6 $ & Fa$gdmgdm$a$gdm dgdm$a$gdm$h^h`a$gdmFHJL^` ""0"V"f$h$l$$$F%%%%%%&6 6 66^6J88899::;ȾzxocohMhm5>*CJhm5>*CJUhmCJOJQJhGhmCJhhmCJhR hmCJ hm5CJhm hm5 hi%hmhi%hm5hi%hm5>*h%Ghm5>*CJaJhhm5>*CJaJhm5>*CJaJhm56CJaJ hmCJ& VAT. III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 66^6J8L8N88899::;<==>>>>>?? dhgdm $ a$gdm $ a$gdm$a$gdm gdm;;;<<=== >>>>>>>n?p?????@@@@"A:AABBBB C"C$ClCnCCCCںڍ|j"hm<hm5>*CJOJQJaJ h*CJaJ hm5hMhm>*CJ hMhmhm5>*CJ h(hmh(hmCJaJh(hm5>*CJaJhm5>*CJaJhmCJaJhi%hm5 hi%hmhm'?@@BB"C$ClCnCCCCDDDEE@FRFTFF^Gdhgdm dgdmdhgdmgdm$a$gdmgdm $ a$gdm$a$gdmdgdmCCCDDDDDDDDDEEE@FRFTFzF|FF\G^GnGrGtGGGGXHZH\H^H`HbH0I2I}vnv\"hm<hm5>*CJOJQJaJh*)hm6 h hmhFhm6hm5CJOJQJaJhmhm5CJ\"h~Mhm5>*CJOJQJaJh~Mhm5CJOJQJaJhmCJ0OJQJ^JaJ0 h3phmCJ0OJQJ^JaJ0hDhm56 hm56hm5>*CJOJQJaJ$^G`GpGrGGZH\H4I6IIJJTJKKKKvLLMM\O^O $ a$gdmdhgdm dgdmdhgdm$a$gdm$a$gdmgdm2I4IIJJ*J,JNJ KKKKKKLLvLLLLMTMVMMMMMMMMMMrNNNȺȺ꩘xjxaxꘊYjhmUh hm0JjHh hmUjh hmU h hmhmCJ0OJQJ^JaJ0 h3phmCJ0OJQJ^JaJ0hDhm56 h9nhmh9nhm5>*CJaJhm5>*CJaJh*)hm6 h hmhFhm6hm"h~Mhm5>*CJOJQJaJ"NOOOVOXOZO^O`ObOrOtOPPP PPP"Q(Q*Q,Q.Q0Q2QQRRRRRRRRRRRRRȺ{r{r{nfbfbfbfbh,Vjh,VUh-hm6CJaJh.3hm6CJaJ hm5hG&hm5CJ aJ h hm5CJ aJ hm5CJ aJ hmCJ h\ hmhmCJ0OJQJ^JaJ0 h3phmCJ0OJQJ^JaJ0 h hmhNhm0JjhmUjAhmUhm&^OtOPPP PP(Q*Q,Q.QRRRRRRRRRRR $d8a$gdmgdm)$$d%d&d'dNOPQa$gdm$a$gdmRRRRRRRRRRRRRRR$a$gdmRRRRRRRRRRRRRRRRRRRh-hmhmCJaJhm0JCJaJmHnHuhmhm0JCJaJ!jhmhm0JCJUaJhmh,V,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt,V$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fyt,VDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D mNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L m NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< m NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 m HiperBcze >*B*phJP`J mTekst podstawowy 2 dx@B`@ mTekst podstawowyx<o"< mumowa$a$CJOJQJaJJ`2J m Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR m Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH N/QN m Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtH8@b8 mNagBwek  p#4 @r4 mStopka  p#0)@0 m Numer stronyoh./01JKR+,-@de9:78@ASd''  g h w     456L/%&'yzrsBCDgh   UV )*R-.*;fuGHIKLNOQRTUVWXYZ[hijklmp0 0 000 0 000000000000000000000080080808h080A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A0A 0A 0A00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00./01JKR,-@de9:78@ASd''  g h w     46/%&'yzrsBCDg   UV )*R-.*;fuGHp@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@ 0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!:@0/@0&@0&@0&j@0&@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_ 00H  "$'pF;C2INRR+-/03^0 6?^G^ORR*,.12RZoXX'! IIKKLLNOQRTUmpRT:?^ a l y j Tw?  Va0E.95:uwIIKKLLNOQRTUmpR*IIKKLLNOQRTUegmpIIKKLLNOQRTUmpJ&vGh^`5o(.^`o() pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.J&j*?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`acdefghilRoot Entry FpFKrnData 51Table= 8WordDocument.hSummaryInformation(ZDocumentSummaryInformation8bCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q