ࡱ> ]`\cbjbjNN?$$i$i+'+'+'+'+'+;+;+;+8s+,+;+j+++++---jjjjjjj@mopj-'+-----j'+'+++HHj///-X'++'++j/-j//;RU+0)k-WSfj^j0jS"fpk-fpTUUfp'+Wt--/-----jj}.---j----fp---------c ):ZaBcznik nr 2C do SWZ /skBadany wraz z ofert/ ZAMAWIAJCY: MIASTO BIELSK PODLASKI ul. Kopernika 1, 17-100 Bielsk Podlaski Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenia zamwienia, w tym spBki cywilne: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 ze zm.) DOTYCZCE DOSTAW, USAUG LUB ROBT BUDOWLANYCH, KTRE WYKONAJ POSZCZEGLNI WYKONAWCY w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. PEANIENIE NADZORU INWESTORSKIEGO PRZY REALIZACJI INWESTYCJI PN. BUDOWA SAMORZDOWEGO {AOBKA MIEJSKIEGO W BIELSKU PODLASKIM O[wiadczam, |e: Wykonawca & & & & & & & & .0B^`b| ՜rZBB*/hh5B*CJOJQJ\^JaJph /hch[B*CJOJQJ\]^JaJph /hch[5B*CJOJQJ]^JaJph /hChs5B*CJOJQJ]^JaJph #hCh|6CJOJQJ^JaJ#hChJ6CJOJQJ^JaJ#h<6CJOJQJ\]^JaJ)hChI6CJOJQJ\]^JaJ)hCh.6CJOJQJ\]^JaJ)hCh>c6CJOJQJ\]^JaJ.`b|B $  P : $da$gdyA $da$gd $dxa$gd d1$gd $d^gd $dgd $da$gd " @ B $ X Һp_K<**#hh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ&hh5>*CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ&hch<CJOJQJ\]^JaJ h[CJOJQJ\]^JaJ h<CJOJQJ\]^JaJ&hch[CJOJQJ\]^JaJ.hch[5CJOJQJ\^JaJnHtH/hh5B*CJOJQJ\^JaJph )h5B*CJOJQJ\^JaJph X Z t v  P T j l  : B ݺ|kP770hyAhyA5B*CJOJPJQJ^JaJph4hyAhyA5B*CJOJPJQJ^JaJphsH h[h<CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJhF3CJOJQJ^JaJ h5>*CJOJQJ^JaJ&hh5>*CJOJQJ^JaJh'5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJB 02df2HJ68fd|~Ⱥqh5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ)hh6CJOJQJ\]^JaJU hhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhyACJOJQJ^JaJ hehCJOJQJ^JaJ0h Jh J5B*CJOJPJQJ^JaJph,: J~8VZ\`bf dgd 7dgd $dxa$gd dxgd $dxa$gdyA& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujce dostawy*, usBugi* lub roboty budowlane*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykonawca & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujce dostawy*, usBugi* lub roboty budowlane*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wypeBni tyle razy ile jest konieczne) * niepotrzebne skre[li & & & & & & & & & & & , dnia & & & & & & & & /miejscowo[/     PAGE  8TVXZ\^`bdfhjlnp|~ʼ}yy}yy}yy}yyoioieeahQhRX' hRX'0J jhRX'0J Uh,:jh,:U)h.Lh;a/56CJOJQJ]^JaJ&hFh.L6CJOJQJ]^JaJh.LCJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJ)h<h6CJOJQJ\]^JaJhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJfhln dgdh]hgdQ &`#$gdQ=1h/R :p>!<0@P . A!"S#5$5% 9x  66666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666iI666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D MNormalnyCJ_HaJmHsHtH`` Q0 NagBwek 1 $@&a$&5CJ KH OJQJ\aJ mHsHtH^^ Q0 NagBwek 2$@&(56CJOJQJ\]aJmHsHtH\\ Q0 NagBwek 4 $@&a$"5CJOJQJ\aJmHsHtH^^ +i4 NagBwek 6 <@&"5CJOJQJ\aJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy T/T F10NagBwek 1 Znak5CJ KH OJQJ\^JaJ V/V F10NagBwek 2 Znak 56CJOJQJ\]^JaJP/P F10NagBwek 4 Znak5CJOJQJ\^JaJLB"L Q0Tekst podstawowya$ mHsHtHN/1N F10Tekst podstawowy Znak CJ^JaJbCBb Q0Tekst podstawowy wcity ^h`La$ mHsHtH\/Q\ F10Tekst podstawowy wcity Znak CJ^JaJLPbL Q0Tekst podstawowy 2 mHsHtHR/qR F10Tekst podstawowy 2 Znak CJ^JaJhRh Q0Tekst podstawowy wcity 2dh^ha$ mHsHtH`/` F10Tekst podstawowy wcity 2 Znak CJ^JaJ QNagBwek,NagBwek strony,NagBwek strony nieparzystej,NagBwek strony nieparzystej1,NagBwek strony nieparzystej2,NagBwek strony nieparzystej3,NagBwek strony nieparzystej4,NagBwek strony nieparzystej5,NagBwek strony nieparzystej6 p#/ ]0NagBwek Znak,NagBwek strony Znak,NagBwek strony nieparzystej Znak,NagBwek strony nieparzystej1 Znak,NagBwek strony nieparzystej2 Znak,NagBwek strony nieparzystej3 Znak,NagBwek strony nieparzystej4 Znak,NagBwek strony nieparzystej5 ZnakCJ^J_HaJmHsHtH@ @@ Q0Stopka p# mHsHtH:/: F10 Stopka Znak CJ^JaJjSj Q0Tekst podstawowy wcity 3 x^CJaJmHsHtH`/` F10Tekst podstawowy wcity 3 Znak CJ^JaJ4)`4 Q0 Numer strony^Jjj Q0WW-Tekst podstawowy wcity 2!dx*$^tH0"0 Q0 Znak Znak2"2 0EZnak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak#\B\ % $0Tekst przypisu dolnego$CJaJmHsHtHZ/QZ $F10Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT& aT  $0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^J|s| LTabela - Siatka7:V'0'CJaJ(( 8, Akapit z list,Numerowanie,List Paragraph,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,normalny tekst,NagBowek 3,L1,PreambuBa,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11,lp1,maz_wyliczenie,opis dzialania,K-P_odwolanie,A_wyliczenie (^m$ mHsHtHNN *ff0 Tekst dymka)CJOJQJaJmHsHtHL/L )ff0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJT/T i4NagBwek 6 Znak5CJOJPJQJ\^JaJXQX -T'[0Tekst podstawowy 3,xCJaJmHsHtHN/N ,T'[0Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJ8U 8 >0 HiperBcze >*B*phc4W 4 y7V` Pogrubienie5\PZP 1h'> ZwykBy tekst0CJOJQJaJmHsHtHF/F 0h'>ZwykBy tekst Znak OJQJ^JN' !N q0OdwoBanie do komentarzaCJaJT2T 4q0Tekst komentarza3CJPJaJmHsHtH J/AJ 3q0Tekst komentarza ZnakPJtH L RL u,1 Bez odstpw5CJ_HaJmHsHtH6X a6 r@ Uwydatnienie6]<^r< @_0Normalny (Web)7PJ/ (` Akapit z list Znak,Numerowanie Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,CW_Lista Znak,normalny tekst Znak,NagBowek 3 Znak,L1 Znak,PreambuBa Znak,Dot pt Znak,F5 List Paragraph Znak,Recommendation Znak,lp1 ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Do$  X B  : f  !T # @ 0(  B S  ?H0(  +-.013467?BE(*56^_`*+-.013467BE(*56^_`*+-..013467BE ###|rUD+`6^@NDp Q X "%5rׄxBkJ~NxXg N\&mP[PVѪ/k!V|cvf}y|lhh^h`5^J.hh^h`56CJOJQJ^JaJo()hh^h`6^J. hh^h`B*^Jph.^`^J.pp^p`^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.^`^J.^`^J.^`^J.PP^P`^J.h z^z`hH)h J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH.hh^h`56B*^Jo(ph)88^8`^J.L^`L^J.  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.h h^h`hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o( ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.%hh^h`57B*CJ^JaJphhH. ^`hH)pLp^p`L^JhH.@ @ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PLP^P`L^JhH.^`5o() ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. R^R`hH. "L^"`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h^h`o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h ^`hH)h ^`hH.h L^`LhH.h f ^f `hH.h 6 ^6 `hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h vL^v`LhH.h z^z`hH)h J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH.O^`O5B*o(ph) ^`OJ PJ QJ ^J o(  L ^ `L.h^h`5B*o(ph.xx^x`.^`B*OJPJQJ^Jph"*5)^`.P0^P`0o(.L^`L.,,^,`^Jo()^`^J. L ^ `L^J.  ^ `^J.ll^l`^J.<L<^<`L^J.  ^ `^J.^`^J.L^`L^J.h z^z`hH)h J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH.,^,`)^`. L^ `L. ^ `.l^l`.<L^<`L. ^ `.^`.L^`L.^`o() f^f`hH. 6 L^6 `LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. v^v`hH. F^F`hH. L^`LhH.rU[Pp Q xBkJ}y"%5@Xg N/k!Vn#n+cv&mPWW8Num4WW8Num9WW8Num24WW8Num40ŽL`dOƻd^Hro(H?|A:{ Yx$]e$JP&z&+4,^r7r[8nl;em<{HGP;Z:3]/eoBm{m8H| /9>e; ZIF\ybh&[9@Pt4w 06>%Ga)b7hw .D>3CPUWlFxy KK.h/BG8Yyj$ L >k q @}   % C G 'p Uy   bB e 7v y   - d f 8C_.o2>DN19L;@u?~&K]\*4Pq U/8_ABhKWql=p{`/HR^vH.LUV! qs&2`im@]4U]r3Ie.5T]E b&-'1@5]6e6F(p/'J~.0UX491z?g   8 1h !!!%![&!>!s!"T"hC"0\" ##QC# $}/$g7${T$W$o$s$l3%9%F%/%&-=&f_&(n&|&'F'RX'd (G(n((..(?(O(T(Y(m( )cQ)%R)Y)J{){{)'++J+P+s+A,--a1-y-i../.2.A.H.Z.ci.>/(S/;a/3)0Mi05&1u,1VD1F1c12~2&292T2RT23M3q3'34F 444_m45Z45g5 6 6W626K6R^6a|67Q!7.757 6777ak7%88[18KS8(9*9:,:2:M:2f:l:uz:~:;v;<.,<G<]L<]S<Y<8o<= =#(=.y=z=+> >h'>MG>=(?:?q?s?u?@#@*@D4@<@L@}@A[BA!BC7B)YBC6C>DCNNC{jC{oC5DDEDqDE>E>EfEwE=FF?FLF:MFnFUKGHTGGtHIIU}I J0J0J}XJ,iJ KK?K3FKGKiIK3lKLL#L+LOL\L'M,MsCMDMWM6_MoMyMNZNONmNpOO7OkOpOqOP>P[nP,yPLQ$Q%Q*)QR9R:RA;R?zRS"S8T T:T=T*?TBT9PThTrT#U(URUlyU,Vy7V"YVJiVpVsVyV|V|ViWW*W:WZWY,XuHXwHXsXxY)Y-YEYVYZY{ZZV>ZLZ[$[&[T'[|4[`[(\)\2\]rH]r]^e ^^l2^B^J^g^~~^@_d_Id_e_Wh_` `;`V`rg`y` a)?ada:ta b bc>cPcgchd$dvdEd]d`d ee=eieffM fTfCZf\`fxfggg@g=2gJgjg9h>hDhqMhZh chxfhnh{hCiHiIRiXj kk4k?kIkQk$RkVk\fklll>l#KlZlV{l{l,mkm[4ngnbinznaoo$ol1oQorno}ohp~ pi/pipV q'_qr$ArFr.SrXxr {r ss@s-sFsZs^spt9tJt'gt uucugu#u]'u]au6#v)v8vMvr-wQ_EKW|R7ZZsMLd4+y<MOn (63HtC> ~VecIQ^8N)g-X"`o3fM!%)j1DS0g+HDpN#G3))`1R9+Z` dViz f/w9MKMur"(SpY0_pH",h;>&4EV'_'cN w#^8}aU4Gf]@b @b|w2:`v'NlS|Gk7wyy/ ?%lix0Zi45<M-pnLZg%:?vC b| 0%R-ExKfK%<?D407PgyDEZr/47BLI^2?XIYCbImfk'6%9:D"2K 4bnv{U jdnu4u.Cejgs $p:mVq7uy(x*`+Q6v=B3wFG3 &I.V`t/n7E;m_p?%l LLZQi:,4X(h;~P .n7@L{].r 'b4A7aSe 4DJ`ew L+B7C:%B /4]e=(m3AJ!]y%B&#56G'm6 @IySPz|-.A:GJw@%Fgy [!% Mw{+(34437b*KLb )*,,$J5efWg>]EDJtz|,F3NjT|!4MTnetiFIPcbr,u24U`o:yU~H/SPr'4=QWf\txS)B=lXhi "(+)<<@s P`jd v8:U!Tw-TV|c?F_cdOvO DVV~T7AyA]]_:!B\h17Bx,7>} %o7St_2i4*DFQ[ey0yrtUv?6PGLMIN vk)X]jz>Dbkb"&_Lhmz6LXljUNfqO uw'Q!V),XPK`n"3_i0@9EQDYn$%Y9?/DHV{+-@(D Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial Narrow7$BCambria7..{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri LightI.HaettenschweilerA$BCambria Math"1BgܚǧG n n !50))  3q@P  ?Q2 ! xx 03 ZaBcznik nr 1 do SIWZum Ewa NowickaT             Oh+'0|   , 8 D P\dltZacznik nr 1 do SIWZumNormal Ewa Nowicka12Microsoft Office Word@ա@P#'@E{@kn ՜.+,0 hp|  UM ) Zacznik nr 1 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^_bRoot Entry F/a@1TablepWordDocument ?$SummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TMsoDataStore0)0)SKCHSUONA==20)0)Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q