ࡱ> cfbm?bjbjANx\x\bL \\\\\ppp8D<p=(("JJJ%%%V<X<X<X<X<X<X<$ @B`|<]\%%%%%|<\\JJ<%\J\JV<%V<p306J`ă4B<<0=4^!C!C466n!C\6%%%%%%%|<|< %%%=%%%%!C%%%%%%%%% R ":PeBna nazwa WYKONAWCY .............................................................................................................................................. Adres: .............................................................................................................................................. w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL: & & ..& & & & & & .& . REGON: & & & & & & & & & & & & & .. KRS/CEIDG:& & & & & & & & & & & & ZNAK SPRAWY NAZWA POSTPOWANIAFZAP-380-15/22 DOSTAWA LASERA HOLMOWEGO DO ZASTOSOWAC UROLOGICZNYCH OZWIADCZENIE, O KTRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 PZP WYKONAWCY, W TYM WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O ZAMWIENIE skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy PZP z dnia 11 wrze[nia 2019 r. OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w Rozdziale VIII ust. 2 SWZ. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby w/w postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie art. 275 pkt 2 p.z.p. o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy PZP. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, z zastrze|eniem pkt. 3. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy PZP (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 ustawy p.z.p. lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy p.z.p.). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy p.z.p. podjBem nastpujce [rodki naprawcze*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835). O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niepotrzebne skre[li UWAGA: Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie .pdf 24 P T d X  H J L d 񨓁qcUC#hbIh1^5OJQJ^JmH sH hbIh1^5OJQJ^Jh h1^5OJQJ^Jh h1^5CJOJQJ^J"h1^CJOJPJQJ^JnH tH (hy]h1^CJOJPJQJ^JnH tH (h/<h1^CJOJPJQJ^JnH tH /h/<h1^5CJOJPJQJ^JaJnH tH h1^CJOJQJ^Jh/<h1^5CJOJQJ^Jh/<h1^CJOJQJ^J24R T b d   J L d  $d$Ifa$gde$d$Ifa$gdZ7x d$IfgdZ7x $da$gd1^gd1^gd1^      z |  ƹyoaVaH0/h h1^6B* CJOJQJ\^JaJphOh/<h1^5B* \phPh1^5B*\phh/<h1^5B*\phh/<h1^5\ h1^5\h h1^OJQJh5 h1^5OJQJ]#h5 h5 5OJQJ^JnHtHh5 h5 5OJQJ^Jh1^5OJQJ]^Jh3#h1^5OJQJ]^Jh5 5OJQJ]^Jhe5OJQJ]^Jh3#hz:5OJQJ]^J    ~  xxppddW & F7$8$H$gd1^ $7$8$H$a$gd1^$a$gd1^ $da$gd1^|kd$$Ifl0VO$ = t06&44 laytZ7x "T(" "&(@~|öéépaTJ=J=Jh6bh1^OJQJ^Jh1^OJQJ^Jh|eh1^OJQJ^Jh:h1^CJOJQJ^J+h:h1^6CJOJPJQJ^JnH tH h:h1^6CJOJQJ^J$h"h1^OJPJQJ^JnH tH h"h1^OJQJ^Jh1^5OJQJ\^Jh"h1^5OJQJ\^J'h h1^6B* OJQJ\^JphO/h}yh1^6B* CJOJQJ\^JaJphO "TVf($F $da$gd1^ $da$gd1^$d^a$gd1^$\d^\a$gd1^$ & Fhd^ha$gd1^m$$a$gd1^ & F7$8$H$gd1^$h7$8$H$^ha$gd1^ h7$8$H$^hgd1^h,-.....///J0~peYK=/h"h+<5OJQJ^J *h"57OJQJ^J *h4Kh1^OJQJ^Jh1^CJOJQJaJ *h1^OJQJ^J *h"h1^OJQJ^Jh"h1^PJ/h"h1^>*B*OJPJQJ]nH phtH U h"h1^>*B*OJQJphh"h1^5CJOJQJh1^5CJOJQJh h1^6CJaJh h1^OJQJ^Jh|eh1^OJQJ^J *h|eh1^OJQJ^Jh......2////L0n0 $da$gd:Ld^L`gd1^ $da$gd1^dgd1^ ^`gd1^ & F ^`gd1^ & FV^`Vgd1^d^`gd1^Formularz oferty musi by opatrzony, przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania wykonawcy, kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym (e-dowd) i przekazany Zamawiajcemu wraz z dokumentem (-ami) potwierdzajcymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osob podpisujc ofert. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Kwalifikowany podpis elektroniczny/ podpis zaufany/ podpis osobisty (e-dowd) Uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Informacja na temat podmiotw, na ktrych zasoby Wykonawca si powoBuje (JE{ELI DOTYCZY) O[wiadczenie o speBnianiu warunkw O[wiadczam, |e w zakresie w jakim udostpniam zasoby, speBniam warunki udziaBu wpostpowaniu okre[lone w Rozdziale VIII ust. 2 SWZ. O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu Informuj, |e jako podmiot udostpniajcy zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie: - art. 108 ust. 1 Ustawy PZP; - art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy PZP. - art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. 2022 r., poz. 835). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy PZP (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 ustawy p.z.p. lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy p.z.p.). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy p.z.p. podjBem nastpujce [rodki naprawcze*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA: Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie .pdf Formularz oferty musi by opatrzony, przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania wykonawcy, kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym (e-dowd) i przekazany Zamawiajcemu wraz z dokumentem (-ami) potwierdzajcymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osob podpisujc ofert. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Kwalifikowany podpis elektroniczny/ podpis zaufany/ podpis osobisty (e-dowd) Uprawnionego przedstawiciela Podmiotu udostpniajcego zasoby     ZAACZNIK NR 4 DO SWZ PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT33 J0L0n0p001\111122222 336383N3P3V33 555567ٿٵ٨}p`J+h:hF}6CJOJPJQJ^JnH tH h:hF}6CJOJQJ^Jh"hnOJQJ^JhhcOJQJ^JhnOJQJ^JhnhnOJQJ^Jh@ OJQJ^Jh"hF}OJQJ^Jh"OJQJ^Jh"hy]OJQJ^Jh"h/<OJQJ^Jh"h+<OJQJ^Jh"h+<5OJQJ^Jh:5OJQJ^Jn0p000112222 3R35528 9::: & FV^`Vgd/<$rd`ra$gd/< $da$gd:$d^a$gd/<m$ $da$gd/<dgd/<777.8 9 9:::< > >>>>>>??Z?ƸƪtcTE9E9E9Eh:CJOJQJaJh"h"CJOJQJaJh"h"B*OJQJph h"h+<>*B*OJQJph/h"h/<>*B*OJPJQJ]nH phtH  h"h/<>*B*OJQJphh"h$XOJQJ^J *h4Kh+<OJQJ^J *h4KhF}OJQJ^Jh|ehF}OJQJ^Jh"hF}OJQJ^Jh:hF}CJOJQJ^Jh:hF}6CJOJQJ^J:z; >>>>>>?Z?\?`?b?f?h?l?n?r?t???$a$gd2F 7d^ `7gd: & Fgd,? & F^`gd" ^`gd/< & F ^`gd/<Z?\?^?b?d?h?j?n?p?t?????????????????ƹ~x~xtaRaA!hMjCJOJQJaJmHnHuhD hD CJOJQJaJ%jhD hD CJOJQJUaJhY hY0JjhY0JUhhnh5CJOJQJaJhnhh95CJOJQJaJhuXl5CJOJQJaJh,zo5CJOJQJaJhe5CJOJQJaJhnh'T5CJOJQJaJh,Xjh,XU h"h">*B*OJQJph????????? & F^`gd"$a$h]hgdY &`#$gdJ?????? h"h">*B*OJQJphh,XhYhD hD CJOJQJaJ%jhD hD CJOJQJUaJ?0P1h:pMj. A!"#$% Dp$$If!vh#v #v=:V l t06&5 5=aytZ7xs02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8@8 2FNagBwek  p#4 @4 2F0Stopka  p#FF E Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ0)@!0 Y Numer stronyP2P O(LTekst przypisu dolnegoCJaJP& AP O(LOdwoBanie przypisu dolnegoH*6/Q6 Fx0 Stopka ZnakCJaJ@@b@ 3 Akapit z list ^borb Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH6O6 OFERTA1 5CJaJ>O> spec-p1^`aJ|O| /<rozdziaB)$ & F dxa$'5>*@B*CJOJQJ^JaJphD Dhc0PoprawkaCJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N #.KKKN J07Z??? "$& n0:??!#%#*.DGN!!8@0(  B S  ? sx 5:cfbdeghjkmn 8 8 [ : '@abdeghjkmn{| a b {   , , 8 8 : ; [ :;<:abbdeeghjkmn{} E\"E\q 8y5 f0!{/j.):=vs[M:AaU|JfV@2w,Oh^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH)h aa^a`hH.h 1 L1 ^1 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h qq^q`hH.h AA^A`hH.h L^`LhH.h^`5o(.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`CJ OJQJo(hH%h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJ QJ o(hH^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJPJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJ QJ o(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJ QJ o(hHh^`CJ OJQJo(hH%h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHhm ^m `OJQJo(hHh=^=`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh}^}`OJ QJ o(hHP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0` h^h`OJQJo(-8^8`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o(  ^ `OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o x^x`OJ QJ o( H^H`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJ QJ o( s[MJfAaU0! E2w):E\q / 5 5 Мn Tẙx[ptJE=5|DKy7 ih0+J]pt(|.&=OYR w  &+<- 5 } Q y & Z4 j1JOVc D=n!+"<AvLVUS?s @ a k 0!)!3#O#O#4$d%&Yn& '((_(/*1*`H*d*lt*}*C+cG,N->-!-rJ-Pm.(&/0k=1=1 G1$3e3T6V7h9p9:?:/;&;P;<@O<g<n<;,=,=,J=}>,?d?@#A@ADAGBUC(D2F_ GH!I0IbIJ4KkKO(L M7MQM'NFN/jNzSNSkS.T%7TbITnT2Vq W$X)X,X)DXLX[Z$[])0]1^^2^L^%_?`R`5a@ub cGchcrdee|eGf{f! g&Rgvg_hiiKVII/,c) c 5>C;N,1nn]{a oK)7J34j{Q+Mj :4|PnYf41.|-WieM<LYlGq 'Tuv$S:}5/O6z:[[tcBD_uqy]E 0!FSt{w vdKz-$LciB T a^ X'kD '-T\cS=]2\ o`Zp\lotE1H."Ege{</<Y Rw?76:@+N+Py[k$*NKAP?` doRwxbd@X  ,Unknown G.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)TahomaiTrebuchetMS-BoldTimes New RomangAndale Sans UIArial Unicode MS7@Cambria?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1Dө'ө' # #!0YY 3qHP ?M>2! xx Szpital Specjalistycznydzap4         Oh+'0  < H T `lt|Szpital SpecjalistycznyNormaldzap8Microsoft Office Word@2~@ 怟@8@ 怟՜.+,0 hp|  # Y  Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adehRoot Entry F˃gData (1Table0UCWordDocument ANSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZMsoDataStore`ăMAQHJA3ZZNRM3BEQ==2`ăItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q