Rozdział IV   
FORMULARZ OFERTOWY

____________2021 r.

Dane Wykonawcy:		
Pełna nazwa 	______________________________________________	
Siedziba i adres	______________________________________________	
Nr telefonu	______________________________________________	
NIP	______________________________________________	
REGON	______________________________________________	
Nr KRS	______________________________________________	
Województwo	______________________________________________	
e-mail  	______________________________________________	
Adres strony internetowej	______________________________________________	

O F E R T A dla Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej Sp. z o.o. w Koszalinie

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez przeprowadzenia negocjacji pn.: Odbiór i zagospodarowanie odpadów w 2021 roku w podziale 
na 4 zadania:
•	Zadanie A: odbiór i zagospodarowanie odpadów o kodzie 15 01 07 z Regionalnego Zakładu Odzysku Odpadów w Sianowie przy ul. Łubuszan 80 w ilości do 850,00 Mg 
•	Zadanie B: odbiór i zagospodarowanie odpadów o kodzie 15 01 07 z miejsca zbierania odpadów w Koszalinie przy ul. Gnieźnieńskiej 6 w ilości do 600,00 Mg 
•	Zadanie C: odbiór i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 05 03 z Regionalnego Zakładu Odzysku Odpadów w Sianowie przy ul. Łubuszan 80 w ilości do 1000,00 Mg 
•	Zadanie D: odbiór i zagospodarowanie odpadów o kodzie 19 05 03 z Regionalnego Zakładu Odzysku Odpadów w Sianowie przy ul. Łubuszan 80 w ilości do 1000,00 Mg

my niżej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(nazwa i dokładny adres Wykonawcy, a w przypadku podmiotów występujących wspólnie -  podać nazwy i adresy wszystkich członków konsorcjum)

•	Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w  Specyfikacji Warunków Zamówienia.
(1)	Oświadczam, że podana niżej  cena ofertowa zawiera w sobie wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, określone w SWZ oraz we wzorze umowy.

(4)	Akceptuję(my) termin wykonania zamówienia określone przez Zamawiającego
 w SWZ oraz oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności ustalone przez Zamawiającego.

(5)	Gwarantuję (jemy) wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SWZ, wyjaśnieniami do SWZ oraz jej modyfikacji.  

(6)	Cena oferty za realizację całości  zamówienia wynosi bez podatku VAT:

…............... PLN (słownie PLN: ..........) plus należny podatek VAT …..% w wysokości ……....PLN (słownie PLN: ……) co czyni łącznie całkowitą cenę  oferty (z podatkiem VAT) : .........PLN (słownie PLN........................);

W tym:

Zadanie A:

L.p.	
Kod	
Nazwa odpadu	Cena jednostkowa 
[ zł/ tonę]	Ilość  w Mg
(tonach)	Razem cena netto
(4x5)
	
1	2	3	4	5	6	
1.	15 01 07

	Opakowania ze szkła
Stłuczka szklana częściowo 
w workach		do 850		
Razem	
= ………..........	

•	Nazwa i adres instalacji odzysku odpadów o kodzie 15 01 07: ………………..

Zadanie B:

L.p.	
Kod	
Nazwa odpadu	Cena jednostkowa 
[ zł/ tonę]	Ilość  w Mg
(tonach)	Razem cena netto
(4x5)
	
1	2	3	4	5	6	
1.	15 01 07

	Opakowania ze szkła
Stłuczka szklana częściowo 
w workach		do 600		
Razem	
= ………..........	

•	Nazwa i adres instalacji odzysku odpadów o kodzie 15 01 07: ………………..

Zadanie C:

L.p.	
Kod	
Nazwa odpadu	Cena jednostkowa 
[ zł/ tonę]	Ilość  w Mg
(tonach)	Razem cena netto
(4x5)
	
1	2	3	4	5	6	
1.	19 05 03

	Kompost nieodpowiadający wymaganiom		do 1000		
Razem	
= ………..........	

•	Nazwa i adres instalacji odzysku odpadów o kodzie 19 05 03: ………………..

Zadanie D:

L.p.	
Kod	
Nazwa odpadu	Cena jednostkowa 
[ zł/ tonę]	Ilość  w Mg
(tonach)	Razem cena netto
(4x5)
	
1	2	3	4	5	6	
1.	19 05 03

	Kompost nieodpowiadający wymaganiom		do 1000		
Razem	
= ………..........	

•	Nazwa i adres instalacji odzysku odpadów o kodzie 19 05 03: ………………..

•	Oświadczamy, że cena uwzględnia wszystkie elementy cenotwórcze, w szczególności wszystkie koszty i  wymagania Zamawiającego odnoszące się do przedmiotu zamówienia opisanego w SWZ 
i  konieczne dla prawidłowej jego realizacji.
•	Zgodnie z treścią art. 225 ust.2 ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty**)
•	nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
•	będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. 2020, poz. 106 z późn. zm.)
______________________________________________________________________________________________________
 [należy wskazać:  1. nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będą prowadziły do powstania obowiązku podatkowego; 2. wartość towaru lub usługi objętego obowiązkiem podatkowym zamawiającego, bez kwoty podatku; 3. stawkę podatku od towarów i usług, która zgodnie z wiedzą wykonawcy, będzie miała zastosowanie)
•	Oświadczamy, że akceptujemy zawarty w SWZ wzór umowy –określony w Rozdziale III SWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnie z  niniejszą ofertą i na warunkach określonych w SWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
•	Zabezpieczenie należytego wykonania umowy dla zadania nr …………..zostanie wniesione    
             w formie…………………………………………
•	Oświadczamy że: 
•	zapoznaliśmy się z treścią SWZ dla niniejszego zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń,
•	akceptujemy zakres wymagany w opisie przedmiotu zamówienia,
•	uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty,
•	uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SWZ – 30 dni od terminu składania ofert,
•	ceny nie ulegną zmianie w  stosunku do określonych w ofercie cen
•	Oświadczamy, że:
•	przedmiot zamówienia wykonamy samodzielnie***)
•	powierzymy podwykonawcom realizację następujących części zamówienia (zadań): ***)
________________________________________________________________________________
 część (zakres) przedmiotu zamówienia  
_________________________________________________________________________________
część (zakres) przedmiotu zamówienia oraz nazwa (firma) i adres podwykonawcy
_________________________________________________________________________________
część (zakres) przedmiotu zamówienia oraz nazwa (firma) i adres podwykonawcy

•	Oświadczamy, że informacje i dokumenty
_______________________________________________________________________________
(tylko, jeśli dotyczy - podać nazwę dokumentu, nr załącznika, nr strony)
nie mogą być udostępnione, gdyż  są zastrzeżone jako informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa,  rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. W załączeniu przedkładamy uzasadnienie, że zastrzeżone informacje są tajemnicą przedsiębiorstwa.
•	Oświadczamy, że jesteśmy/ nie jesteśmy ****) mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem.
•	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. *****)
•	Niniejszym wskazuję dane umożliwiające dostęp do bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych zawierających następujące przedmiotowe środki dowodowe: odpis/y lub informacja/ie  z Krajowego Rejestru Sądowego lub z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej:
______________________________________________________________________________________________________

•	Korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na: 
•	adres __________________________________________________________
•	nr  telefonu___________________________________________________
•	e-mail_________________________________________________________ 
•	Wraz z ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty:
•	_______________________
•	_______________________
•	_______________________
•	Oświadczamy, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
		                          
Niniejszą ofertę należy sporządzić w formie elektronicznej, podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

*) cenę oferty należy podać w PLN z dokładnością do 1 grosza, to znaczy z  dokładnością do dwóch miejsc po przecinku,
**) niepotrzebne skreślić	
***)	niepotrzebne skreślić; w przypadku nie wykreślenia którejś z pozycji i nie wypełnienia pola w pkt 11 formularza oznaczonego: „część (zakres) przedmiotu zamówienia”, „część (zakres) przedmiotu zamówienia oraz nazwa (firma) podwykonawcy” – Zamawiający uzna, odpowiednio, że Wykonawca nie zamierza powierzyć wykonania żadnej części zamówienia (zadań) podwykonawcom.
****) niepotrzebne skreślić; w  przypadku nie skreślenia którejś z pozycji – Zamawiający uzna, że Wykonawca nie jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem.
*****) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w  sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o  ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). Jeżeli Wykonawca nie przekazuje danych osobowych (innych niż bezpośrednio jego dotyczących) lub gdy zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, wynikające z art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, Wykonawca nie składa tego oświadczenia (usunięcie treści oświadczenia może nastąpić przez jego wykreślenie).