ࡱ> Z\YWLbjbj8`iiEZ Z    8Cl< M)"    `(b(b(b(b(b(b($9+-^((  ) N  `( `( :t%tD& -bB`.% L()0M)%RM.M.D&D&8M.|& ((jxM)M.Z c : ZaBcznik nr 4 do SWZ Zamawiajcy:  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o. o. adres: Wyb. J. Conrada- Korzeniowskiego 18; 50-226 WrocBaw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.), dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postpowania Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  CaBodobowy dozr, ochrona mienia i budynkw oraz zabezpieczenie obiektu wraz z terenem nale|cym do  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. prowadzonego przez Dolno[lskie Centrum Zdrowia psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu o[wiadczam, co nastpuje: I. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 2. O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp*. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *(prosz poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 / art. 109 ust. 1 ustawy Pzp/ je|eli nie dotyczy- prosz przekre[li). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) II.OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA*: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r(@DRTV        ͻ߭{m`WKKK:mm!h}|h"56OJQJ\^Jh}|hhZ0J 5\h}|hhZ0Jh}|hhZ0JCJaJh}|h"5OJQJ^Jh}|h}|5OJQJ^Jh}|5OJQJ^JhhZ5OJQJ^Jh}|hhZ5OJQJ^Jh}|h?5OJQJ^J#h}|h 5CJOJQJ^JaJ#h}|hu/q5CJOJQJ^JaJ#h}|h?5CJOJQJ^JaJh}|h[5OJQJ^JTV       d & ( Z $dhxa$gd"]gd}|A]Agd}|B]Bgd}|gd}|gd"$ d1$a$gdhZ$a$gdhZgdhZ ~^~`gd" Z b d $ & ( Z      0 2 ʿأؙyk]OOOODOOOhLL5OJQJ^Jh4hLL5OJQJ^Jh}|ha5OJQJ^Jh}|h >5OJQJ^Jh}|h >5>*OJQJ^Jh}|h"5>*OJQJ^Jh}|OJQJ^Jh}|h 6OJQJ^Jh}|h}|>*OJQJ^Jh">*OJQJ^Jh}|h">*OJQJ^Jh}|h"6OJQJ^Jh}|h OJQJ^Jh}|h"OJQJ^J L P.$ dh^ `a$gd" $dha$gd > $dha$gd"dh-DM gd" $dha$gd"dhgd dhgdq $dha$gd" $dhxa$gd"2 8 : > H J L ʽvdSEh}|h 6OJQJ^J h}|h}|5B*OJQJph#h7h}|5B*OJQJ\phh}|5B*OJQJ\ph h7h}|5B*OJQJphh}|h >OJQJ^Jh}|h3QROJQJ^Jh}|hOJQJ^Jh}|h"OJQJ^Jh}|h >5OJQJ^Jh}|h"5OJQJ^Jh4hLL5OJQJ^JhLL5OJQJ^J,P^ɻvdSSASS#h}|h"6CJOJQJ^JaJ h}|h"CJOJQJ^JaJ#h}|h >CJOJQJ]^JaJh}|h"OJQJ]^Jh}|hOJQJ]^Jh}|h >OJQJ]^Jh}|h"CJ^JaJh}|h"5OJQJ^Jh}|h >5OJQJ^Jh}|h[5OJQJ^Jh}|h"OJQJ^Jh}|h[OJQJ^Jh}|hhZ5OJQJ^J^`,.0Db&($>@̺̬uhuu[[uKh}|h6OJQJ]^Jh}|hOJQJ^Jh}|hhZOJQJ^Jh}|hOJQJ^Jh}|h[6OJQJ^Jh}|h"OJQJ]^Jh}|hFOJQJ]^Jh}|h >OJQJ]^J#h}|h"6CJOJQJ^JaJ#h}|h >6CJOJQJ^JaJ h}|h"CJOJQJ^JaJ h}|h >CJOJQJ^JaJ.0$@DFH$dh-DM a$gd"$ dh^ `a$gd $dha$gd"$ dh^ `a$gd"$ dh^ `a$gd > $dha$gd >"2BDFHNtfXJ????@@t@v@@@ɻqcqQC2!h}|hD6OJQJ\]^Jh}|hjOJQJ\^J#h}|hjCJ(OJQJ\^JaJ(h}|h"OJQJ\^J#h}|hDCJ(OJQJ\^JaJ(h}|hryOJQJ\^Jh}|hDOJQJ\^Jh}|h"5OJQJ^Jh}|hC5OJQJ^Jh}|h[5OJQJ^Jh}|hC6OJQJ^Jh}|h"6OJQJ^Jh}|hiG6OJQJ^Jh}|h"OJQJ^J@BBZBBBB`CxCDDDEHEEEEEFFNFFF$G(G,G HHXHnHHHɼ|l^^h}|h45OJQJ^Jh}|h40J6OJQJ^Jh}|h4@OJQJ^Jh}|h40J6CJ^JaJh}|h4@CJ^JaJ"h}|h40J56CJ^JaJh}|h4CJ^JaJh}|h4OJQJ^Jh}|h45OJQJ\^Jh}|hhOJQJ^Jh}|h"OJQJ^JE(G>IpIIIIlJTKVKXKZKKKK2L$ dh^ `a$gdwz $dha$gdwz$Hdh^H`a$gdg $a$gd}| $ ha$gd}| $ a$gdC $ ha$gdC h^`gdCHHH>IBIpIIIIIIIIIIIJJJLJhJlJxJzJոզp[H%h}|h[6>*OJQJ]^JaJ(h}|h[56>*OJQJ]^JaJ"h}|h>20JOJQJ\]^J"h}|h}'0JOJQJ\]^J"h}|h40JOJQJ\]^J"h}|h40J56OJQJ^Jh}|h46OJQJ^Jh}|h4@OJQJ^Jh}|h45OJQJ^Jh}|h4OJQJ^Jh}|h456OJQJ^JzJPKRKTKVKXKZKnKKKKKKKL L2L4L6L8L:LL@LBLDLFLHLJLLLŶq`XTTXTTXTTXTThNjhNU h}|h`CJOJQJ^JaJh}|hC6OJQJ^Jh}|hCOJQJ^Jh}|hwz6OJQJ^Jh}|hwzOJQJ^Jh}|hwzCJOJQJ^Jh}|hryCJOJQJ^J%h}|h`6>*OJQJ]^JaJ%h}|hg 6>*OJQJ]^JaJ(h}|hg 56>*OJQJ]^JaJ2L4L8L:L>L@LDLFLJLLLtLvLLLLLLLLLh]hgd? &`#$gd? $dha$gd}|LLNLjLlLtLvLxLLLLLLLLLLLLLLLLLLчv h}|h`CJOJQJ^JaJhN#hQ0J6CJ]aJmHnHuhCh?0J6CJ]aJ'jhCh?0J6CJU]aJhChC0J6CJ]aJh? h?0Jjh?0JUh;h}|h}|OJQJ^JhLLOJQJ^J6&P 1h:pN. A!S"R#7$%7 !x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< `Normalny_HmHsHtHRR ` NagBwek 4$$7dh@&^7a$6CJZZ ` NagBwek 5$$7dh@&^7a$5CJ OJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy >> !Styl3$da$ OJQJ^J>> !Styl4$da$ OJQJ^JN^N `Normalny (Web)dd[$\$CJaJ\C"\ `Tekst podstawowy wcity$`a$CJ^O2^ "List Paragraphd^CJOJQJaJtH 4 @B4 ?Stopka  p#0)@Q0 ? Numer stronyNbN 50 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/qL 50Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJf/f 4Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJaJtH ~@~ 4Tekst przypisu dolnego$0^`0a$ CJOJPJQJaJmHsHtH PP 40Tekst przypisu dolnego Znak1NoN 4DeltaView Insertion56@\]8@8 C0NagBwek  p#22 C0 NagBwek ZnakNoN hZ Font Style515CJOJQJ\^JaJo(ROR hZStyle17$*$1$7$a$CJOJQJ^JaJtHHoH hZ0 Font Style50CJOJQJ^JaJo(PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] `d` !,DDDG 2 ^r60=@HzJLLL')*,-/ .<E2LL(+.!(3:<G!!8@0(  B S  ?_GoBack a av{|HK : = Z ] f h w | 9<GJX[ "#%&^a&'56a2{ " a{ "#%&'569FMW\^a )6''11{  IILMP<E ! # R R 3 4 zz66&;CFMW[a Er;A:b |Z0^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. E :b PҠSkC0[31lU#'+38nm_g ?[jb 24X+D-O- 1$1v6-s7;4;1<8@h@vA*JrK3QR"GSVThZO[gb[a JaufcPe'&mKbpu/qjtkw yEzwz!{>(i)K@}|N(Jj7")?LLR `-|mtoe`yfbJ/>>2.qe!o&Cry5 >qt[XO ~%KGfCc}'|O!+DsFhhkeiGD+bQe@''''| `@@ @@@@@@@@6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI=K @ConstantiaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qKGKGT₧L *L *!7x03q@P?e2!xxaK  Administracja Iga Dbrowska  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAdministracjaNormalIga Dbrowska2Microsoft Office Word@F#@8_@8HB@8HBL ՜.+,0 hp  SP ZOZ w Brzesku*   Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry F-bB]1Table1a.WordDocument8`SummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q