ࡱ> y{x[|ibjbj.iiii]'|66%%%%%%%%8&\{&\%3&&(&&&'' (2222222$W6 9V3Q% ('' ( (3%%&&_3*** (j%&%&2* (2**01&pzv(d81<2u303t16c9(c9$11&c9%1* ( ( (33) ( ( (3 ( ( ( (c9 ( ( ( ( ( ( ( ( (6c $: FORMULARZ OFERTY na  Dostaw aparatu EKG wraz z oprogramowaniem i stolikiem jezdnym dla  Poddbickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach 1. PeBna nazwa i adres siedziby Wykonawcy: Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres siedziby: . . REGON NIP: Wojewdztwo... Powiat. Nr KRS/CEiDG: & & & & & & & & & & & & oraz [cie|ka dostpu do wBa[ciwego rejestru: www:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Osoby upowa|nione do reprezentacji Wykonawcy/w i podpisania umowy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Osoba odpowiedzialna do kontaktu z Zamawiajcym: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Dane teleadresowe na ktre nale|y przekazywa korespondencje zwizan z niniejszym postpowaniem: e-mail: & & & & & & & & & & & & . Tel.:& & & & & & & & & & & & & & Adres do korespondencji (je|eli jest inny ni| adres siedziby): & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Aczna cena ofertowa: O[wiadczam/y, |e cen naszej oferty stanowi ni|ej wymieniona cena: Cena brutto .................... zB /sBownie: ................................................................................../ Zgodnie z Formularzem cenowym oraz parametrami technicznymi sprztu medycznego  ZaBcznik nr 2 do SWZ. Aczna cena ofertowa stanowi caBkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzgldniajce wszystkie koszty zwizane z realizacj przedmiotu zamwienia zgodnie z niniejsz SWZ. O[wiadczam/y, |e oferujemy nastpujcy termin pBatno[ci - & .. dni (30, 45 lub 60) od dnia skutecznego dorczenia prawidBowo wystawionej faktury Zamawiajcemu. Uwaga: Zgodnie z zapisami w rozdziale XIX SWZ Termin pBatno[ci stanowi jedno z kryteriw oceny ofert!!! Brak podania terminu pBatno[ci w Formularzu oferty bdzie skutkowa odrzuceniem oferty na podstawie art. 226 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam/y, |e przedmiot zamwienia dostarczymy w terminie wskazanym przez nas w Formularzu cenowym oraz parametrach technicznych sprztu medycznego  ZaBcznik nr 2 do SWZ. O[wiadczam/y, |e na przedmiot zamwienia oferujemy gwarancj na aparat na okres wskazany przez nas w Formularzu cenowym oraz parametrach technicznych sprztu medycznego  ZaBcznik nr 2 do SWZ. Uwaga: Zgodnie z zapisami w rozdziale XIX SWZ Termin dostawy i Gwarancja na aparat stanowi jedno z kryteriw oceny ofert!!! Brak podania terminu dostawy i Gwarancji na aparat w Formularzu cenowym oraz parametrach technicznych sprztu medycznego  ZaBcznik nr 2 do SWZ bdzie skutkowa odrzuceniem oferty na podstawie art. 226 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Niniejszym informujemy, |e informacje skBadajce si na ofert, zawarte w pliku pod nazw & & & & & & & stanowi tajemnice przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, |e nie mog by one udostpniane. Jednocze[nie wykazujemy, przedkBadajc w pliku pn. & & & & & dokumenty, potwierdzajce, |e zastrze|one informacje stanowi tajemnice przedsibiorstwa. O[wiadczam/y, |e zapoznali[my si ze specyfikacj warunkw zamwienia, wyja[nieniami, zmianami SWZ nie wnosimy do nich zastrze|eD oraz zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty i zobowizujemy si wykona przedmiot zamwienia na warunkach w niej okre[lonych. O[wiadczam/y, |e zawarte w specyfikacji warunkw zamwienia projektowane postanowienia umowy w sprawie zamwienia publicznego, ktre zostan wprowadzone do tre[ci tej umowy (Wzr umowy), stanowicy zaBcznik nr 5 zostaBy przez nas zaakceptowane i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w nim warunkach i w terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam/y, |e w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz zobowizuj/emy si do wykonania przedmiotu zamwienia na warunkach zawartych w specyfikacji warunkw zamwienia, projektowanych postanowieniach umowy w sprawie zamwienia publicznego, ktre zostan wprowadzone do tre[ci tej umowy oraz zBo|onej ofercie. O[wiadczam/y, |e w cenie naszej oferty zostaBy uwzgldnione wszystkie koszty wykonania zamwienia. Uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert przez czas wskazany w specyfikacji warunkw zamwienia. Wszystkie wymagane w niniejszym postpowaniu przetargowym o[wiadczenia skBadamy ze [wiadomo[ci odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD w celu uzyskania korzy[ci majtkowych. O[wiadczam/y, |e oferowany aparat EKG dopuszczony jest do obrotu i u|ywania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 kwietnia 2022 r. o wyrobach medycznych oraz posiadamy dokumenty dopuszczajce wyroby do obrotu i u|ywania wymagane w/w ustaw. O[wiadczam/y, |e przedmiot zamwienia wykonam/y: bez udziaBu podwykonawcw* z udziaBem podwykonawcw*. Podwykonawca zrealizuje nastpujca cz[ zamwienia: & & & & & & & & & & &(.0@d& ( * ~   Q R    ~ FHJ´tfffffffffffffffhJCJOJQJ^JaJ hJ5CJOJQJ\^JaJh5OJQJ^Jh5OJQJ^Jhf,5OJQJ^Jh1h15OJQJ^Jh1hJ5OJQJ^Jh1hJOJQJ^JhJ(hJ5CJ OJQJ\^JaJmHsHhJCJOJQJ^JaJhJOJQJ^J((( *  R  HJ4~tvx$a$gd1$a$24F|~rtvx(2468:f  VXνz hM5CJOJQJ\^JaJ h15CJOJQJ\^JaJh15CJOJQJ^JaJh1h1CJOJQJ^JaJ hJ5CJOJQJ\^JaJhr|CJOJQJ^JaJh h CJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJhJ/x46: XZ\$ & F V^`Va$gd D$ r^`ra$gdk$ & F V^`Va$gdf,$ ^a$gdf, $dha$gd1$a$gd1$a$XZ\((sdUNJ8#h Dhj35CJOJQJ^JaJh D h Dh Dh D5CJOJQJ^JaJhkH75CJOJQJ^JaJhw5CJOJQJ^JaJhJ5CJOJQJ^JaJ hf,hB&hkhB5>*CJOJQJ^JaJ hB5>*CJOJQJ^JaJ#hkhk5CJOJQJ^JaJ& *hf,hf,5CJOJQJ^JaJ#hf,hf,5CJOJQJ^JaJ hf,hf,hf,!#&h).**|,../$ & F 0`0a$$ ^a$$ & F ^`a$$ ^a$gdf,$ 7r^`ra$gdf$ & F V^`Va$gd D$ ^a$gd D(6fxhlj!!!^""##:$&&&&)ɺɧun\\XJJJXJJJXJhJCJOJQJ^JaJhJ#hJB*CJOJQJ^JaJph hf,hk hk5>*CJOJQJ^JaJ#hBhB5CJOJQJ^JaJhf5CJOJQJ^JaJhj3hk5CJOJQJ^JaJh D5CJOJQJ^JaJ#h Dh D5CJOJQJ^JaJ#h Dht5CJOJQJ^JaJ#h Dhj35CJOJQJ^JaJ&)f)h),*.****z,|,,,,,,,,,,.......//D/F/z/|/~///0B2B4B6BXB൦}f-hJCJKHOJPJQJ\^JaJnHtHU)hJCJKHOJQJ\^JaJnHtH#hkhzoCJOJQJ\^JaJhBCJOJQJ\^JaJhzoCJOJQJ\^JaJhBCJOJQJ^JaJhm!CJOJQJ^JaJhzoCJOJQJ^JaJhJhJCJOJQJ^JaJ(/F/|/~//6BBCCDD8DEEE>FFF6GGGG$ a$ $ & F^a$$ & F 0`0a$I^$a$$`a$ $ & F`a$& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (zakres cz[ci zamwienia) Nazwa podwykonawcy, je|eli jest ju| znany: .& & & & & & & & & & & & & . & & & & & W przypadku powierzenia cz[ci zamwienia podwykonawcy udziaB % podwykonawcy w caBo[ci zamwienia wynosi:& & & & ..% * niewBa[ciwe skre[li. (Nie podanie powy|ej przez wykonawc danych podmiotu oraz zakresu cz[ci zamwienia, ktry powierzy podwykonawcom bdziemy traktowa, |e wykonawca wykona caBy przedmiot zamwienia wBasnymi siBami). O[wiadczam/y, |e: jestem/jeste[my mikroprzedsibiorstwem ** jestem/jeste[my maBym przedsibiorstwem** jestem/jeste[my [rednim przedsibiorstwem ** jednoosobowa dziaBalno[ gospodarcza osoba fizyczna nieprowadzca dziaBalno[ci gospodarczej inny rodzaj **niewBa[ciwe skre[li. ** W przypadku, gdy oferta zostaBa zBo|ona przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw (Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR.) Zgodnie z art. 225 ustawy Pzp o[wiadczam/y, |e wybr oferty nie bdzie/bdzie*** prowadziB do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug. W przypadku powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego informacja winna wskazywa: nazw (rodzaj) towaru lub usBugi, ktrych dostawa lub [wiadczenie bdzie prowadzi do jego powstania oraz ich warto[ bez kwoty podatku. Lp.Nazwa (rodzaj) towaru/usBugi, ktrych dostawa/[wiadczenie bdzie prowadzi do powstania obowizku podatkowego u zamawiajcegoWarto[ bez kwoty podatku VAT towaru/usBugi1 2 ***niewBa[ciwe skre[li *** Uwaga niezaznaczenie przez wykonawc powy|szej informacji i nie wypeBnienie tabeli rozumiane bdzie przez zamawiajcego jako informacja o tym, |e wybr oferty wykonawcy nie bdzie prowadzi do powstania u zamawiajcego obowizku podatkowego. O[wiadczam/y, |e wypeBniBem/li[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem/li[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu  DOTYCZY/ NIE DOTYCZY**** Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych, w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 **** w przypadku, gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO  nale|y niepotrzebne skre[li. SkBadamy niniejsz Ofert w imieniu wBasnym*****/jako Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia*****. Ponadto o[wiadczamy, |e bdziemy odpowiada solidarnie za wykonanie niniejszego zamwienia*****. ***** niewBa[ciwe skre[li (WypeBniaj jedynie przedsibiorcy skBadajcy ofert jako konsorcjum). O[wiadczamy, |e sposb reprezentacji konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamwienia jest nastpujcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Wykonawca o[wiadcza, |e numer rachunku rozliczeniowego wskazany we wszystkich fakturach, ktre bd wystawione w jego imieniu, jest rachunkiem dla ktrego zgodnie z RozdziaBem 3a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo Bankowe (Dz. U. 2017.1876 ze zm.) prowadzony jest rachunek VAT. Wykonawca o[wiadcza, i| dla prowadzonej przez niego dziaBalno[ci objtej niniejsz umow wBa[ciwy wzakresie podatku VAT jest Urzd Skarbowy _________________ przy ul. ____________________ i w przypadku zmiany wBa[ciwo[ci tego urzdu zobowizuje si do powiadomienia Zamawiajcego w formie elektronicznej na adres e-mail ksiegowosc1@nzozpcz.pl w terminie 7 dni od daty zmiany wBa[ciwo[ci i pod rygorem odpowiedzialno[ci za szkody poniesione przez Zamawiajcego wynikajce z braku terminowego powiadomienia. Z naszej strony osob do kontaktw i przyjmowania zamwienia i reklamacji jest: ................................................................. / imi i nazwisko, nr telefonu, faxu, e-mail / ZaBcznikami do niniejszej oferty s: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..     ZaBcznik nr 1 do SWZ  Formularz ofertowy PCZ/ZP/3331/6/2024 Str.  PAGE 1 z  NUMPAGES \* ARABIC 4 XB`BbBBB CCCCCCDDDD0D2D4D6D8D:Dζxj\M<\MM hJ6CJOJQJ]^JaJhJ6CJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJ-hJCJKHOJPJQJ\^JaJnHtH)hJCJKHOJQJ\^JaJnHtHhJ/hJ6CJKHOJQJ\]^JaJnHtH3hJ6CJKHOJPJQJ\]^JaJnHtH-hJCJKHOJPJQJ\^JaJnHtH:DEEEEEE2FFFFFF4G6GGGGGGGGII2JPJRJKKMMMMN2N6NR@RBRDRFRHRJRLRRRTRVRXRZR\R^RRRzT|T> NagBwek1>$a$ CJ 5\DB@D Tekst podstawowy ?x*/* Lista@^JH"H Legenda Axx $CJ6^JaJ]0"0 IndeksB $^J\2\ Tekst podstawowy wcity 21C^]`RoBR Standard D*$1$7$CJ_HaJmHnHsHtHHRH GBwka i stopkaE % $8b8 NagBwek F p#4 @r4 Stopka G p#FF Tekst dymkaHOJQJCJ^JaJD@D Akapit z listI^]`dd Tekst przypisu dolnegoJOJQJCJmHsH^JaJbb normal_tableauK$a$xxOJQJCJmH sH ^JaJ<^< Normalny (Web)LPJBB Zawarto[ tabeliM1$ $JJ NagBwek tabeli N$a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] '/ ::{{{~X(&)XB:DPYeri|i568<>@x/G@RJRZR[Jfh|i 79:;=?ASZ\`uw~!8@0(  B S  ? _Hlk2773206'r']'_'`'b'c'e'f'h'i'''p P R e e f f ""##\'' NOVp33tc m f stu""##\']'''''''''' NOVp33tc m f stu""##\']''''''''''vAj&j^`^`^`^`^`^`^`^`^` ^`CJ6o()^`OJQJCJ^JaJRH[o( ^`CJOJQJ^JaJo(.^`OJQJCJ^JaJRH[o( h ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.AjWW8Num2WW8Num3WW8Num5@G( c;: l(wejm!r|?@ABDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnoqrstuvwzRoot Entry Fpz|Data C1TableK9WordDocument.SummaryInformation(hDocumentSummaryInformation8pCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q