ࡱ> jlicnibjbjNNE~~$i~$iR(VV4;lt>b(((.(((fK&0V V V ,(zV Vc :ZaBcznik Nr. 4 OZWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEANIENIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Dane dotyczce wykonawcy Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data .....................& & Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy Imi i nazwisko ................................................................................................. Stanowisko, dane kontaktowe ................................................................................................. Informacje dot. przedstawicielstwa ................................................................................................. W celu potwierdzenia, |e osoba dziaBajca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, nale|y zaBczy odpis lub informacj z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru. Wykonawca mo|e wskaza dane umo|liwiajce dostp do tych dokumentw za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Je|eli umocowanie do reprezentowania wykonawcy nie wynika z dokumentw rejestrowych nale|y zaBczy odpowiednie upowa|nienie / peBnomocnictwo. Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia WypeBniaj jedynie wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia (konsorcja / spBki cywilne) Rola wykonawcy (lider, partner) ................................................................................................. Nazwy, adresy pozostaBych wykonawcw ...................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Sposb reprezentacji wykonawcw ......................................................................................... ...................................................................................... W przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia. O[wiadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835). Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania wyklucza si: 1) wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, 2) wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie okoliczno[ci wymienionych w pkt. V. 2 Specyfikacji warunkw zamwienia . Wykluczenie wykonawcy nastpuje je|eli nie upBynB okres okre[lony zgodnie z art. 111 ustawy Pzp ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na "NPR " $ & (   NP24RT쮮옘+h4/h6B*KHOJQJ]^Jph.h4/h5>*B*KHOJQJ\^Jph+h4/h5B*KHOJQJ\^JphhP B*KHOJQJ^Jph%h4/hB*KHOJQJ^Jph< "PR" $ (  gdx1$7$8$H$`ggd$d1$7$8$H$a$gd4/d1$7$8$H$gd$$d1$7$8$H$a$gd4/ NP24RTd1$7$8$H$gd4/d1$7$8$H$gd,-$d1$7$8$H$a$gdLd1$7$8$H$^L`gd d1$7$8$H$^ `gdd1$7$8$H$gd$7d1$7$8$H$]7^a$gd,- xynpr@^`t~ ""~%&&ƶuuuu+h4/h5B*KHOJQJ\^Jph.h4/h5>*B*KHOJQJ\^Jph%h4/h]^B*KHOJQJ^Jphh]^B*KHOJQJ^JphhB*KHOJQJ^Jph+h4/h6B*KHOJQJ]^Jph%h4/hB*KHOJQJ^Jph. xypr^` $d1$7$8$H$a$gd$d1$7$8$H$a$gd4/d1$7$8$H$gd$7d1$7$8$H$]7^a$gdLd1$7$8$H$^L`gd d1$7$8$H$` gd "&**++,,,T----/} d1$7$8$H$^ `gd]^ d1$7$8$H$^ `gd]^d1$7$8$H$gdYd1$7$8$H$]Ygd$d1$7$8$H$a$gd$7d1$7$8$H$]7^a$gd&R)******++,,,,,T----.//h/j///00L0N000000121|1~12DDDDHHIIIIðð鰰鰰ٞ%h4/h4/B*KHOJQJ^Jphh4/B*KHOJQJ^JphU%h4/hB*KHOJQJ^Jph+h4/h5B*KHOJQJ\^JphhB*KHOJQJ^Jph+h4/h6B*KHOJQJ]^Jph0//h/j///00L0N000000121|1~1DDHIIII$7d1$7$8$H$]7^a$gd$d1$7$8$H$a$gd jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 2 10, je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art. 110 ust. 2. Zamawiajcy ocenia, czy podjte przez wykonawc czynno[ci s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci, uwzgldniajc wag i szczeglne okoliczno[ci czynu wykonawcy. Je|eli podjte przez wykonawc czynno[ci nie s, w ocenie zamawiajcego, wystarczajce do wykazania rzetelno[ci wykonawcy, zamawiajcy wykluczy wykonawc. O[wiadczenie wykonawcy dot. speBnienia warunkw O[wiadczam, |e speBniam warunki / nie speBniam warunkw* udziaBu w postpowaniu wskazane przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamawiajcego, dotyczce w szczeglno[ci: 1) zdolno[ci do wystpowania w obrocie gospodarczym, 2) uprawnieD do prowadzenia okre[lonej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawodowej, 3) sytuacji ekonomicznej lub finansowej 4) zdolno[ci technicznej lub zawodowej ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Informacje na temat Podmiotw udostpniajcych zasoby Wykazujc speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu polegam na: zdolno[ciach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotw* w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na ktrych polega wykonawca oraz potwierdzi brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz speBnianie, w zakresie, w jakim powoBuje si na ich zasoby wykonawca, warunkw udziaBu w postpowaniu. Do oferty zaBczam zobowizanie ww. podmiotu / podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty na ktrych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia Wykonawca zobowizany bdzie przedstawi na wezwanie zamawiajcego dokumenty, o ktrych mowa w pkt. VII, zgodnie z zasadami tam wskazanymi w odniesieniu do podmiotw na zdolno[ciach lub sytuacji ktrych polega. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) Informacje na temat podwykonawcw Informuj, |e: zamwienie wykonam sam, tj. bez udziaBu podwykonawcw zamwienie wykonam przy udziale nastpujcych podwykonawcw w podanym ni|ej zakresie* Poni|ej wykonawca okre[la cz[ci zamwienia ktre zamierza powierzy podwykonawcom wraz z podaniem informacji o tych podmiotach (dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, potwierdzi braku istnienia wobec podwykonawcw podstaw wykluczenia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty bdce podwykonawcami nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane powy|ej s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) * niepotrzebne skre[li IdIfIhI|IIIIIJJ6KKL*LzL|L~LLL&MlMnMpMOO\O^OOOOOP@PBPPPPPRR R"R$R&RRRSSTTTT^T`TTTTTBUDUUUUU&V(Vտտտթտ+h4/h6B*KHOJQJ]^Jph+h4/h5B*KHOJQJ\^Jph%h4/hB*KHOJQJ^Jph.h4/h5>*B*KHOJQJ\^JphBIfIhIJJ6KK*LzL|L~LLL&MlMz d1$7$8$H$^ `gd]^ d1$7$8$H$^ `gd]^d1$7$8$H$gd$ Vd1$7$8$H$^`Va$gd$d1$7$8$H$a$gd$d1$7$8$H$a$gd4/lMnMpMOO\O^OOOOO@PBPPPPPR R"R$R&RR$7d1$7$8$H$]7^a$gd$d1$7$8$H$a$gdd1$7$8$H$gdRTTT^T`TTTTTBUDUUUUU&V(VrVtVVV$d1$7$8$H$a$gd]^d1$7$8$H$gd$d1$7$8$H$a$gd(VrVtVVVX>Y@YBYVYfYTZVZpZZ[[\f\\D]F]H]]2^4^6^x^z^^___`rataaa b bVbXbbbbb:c*B*KHOJQJ\^Jph. *h4/h6B*KHOJQJ]^Jph+h4/h5B*KHOJQJ\^Jph+h4/h6B*KHOJQJ]^Jph%h4/hB*KHOJQJ^Jph8V@YBYTZVZ[[D]F]H]]2^4^6^ d1$7$8$H$^ `gd]^ d1$7$8$H$^ `gd]^$ 7d1$7$8$H$]7^a$gdd1$7$8$H$gd$7d1$7$8$H$]7^a$gd 6^z^^___rataaa b bVbXbbbbb:c6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJKH_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] R(-~&I(Veni 59=  /IlMRV6^8@0(  B S  ? T(Q(T(! !   ''T(! !   ''T(L*B @ OJQJo(P 4/]^]R(T(@| R(  0@0DUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1jgJG "I"I0>(>(KQ@P  $P2!xxxR4 IT-Admin ZGKiMIT-Admin ZGKiM Oh+'0|  8 D P\dltIT-Admin ZGKiM Normal.dotmIT-Admin ZGKiM4Microsoft Office Word@e@@" ՜.+,0 hp|  I>(  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry F&mData @1TableHf WordDocumentE~SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q