ࡱ> Y[XcGbjbjNN:R$i$i> S| | ---8eD|-%n%%%%%YV %%%%%%%(*\%EYY%%%4S%^%% % %!"%9j!$i%0%!,+B+""+("%%%+| c :Wykonawca: ................................................................ ............................................................... (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: .................................................. .................................................. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ WYKONANYCH ROBT BDOWLANYCH (wzr)ZaBcznik Nr 4 do SWZ SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym, o ktrym mowa w art. 275 pkt 1 ustawy Pzp na wykonanie robt budowlanych polegajcych na modernizacji instalacji wentylacji mechanicznej dla budynku krytej pBywalni  Strefa H2O przy Al. Zygmuntowskich 4 w Lublinie  etap II, III i IV - o[wiadczam/my, |e w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie wykonaBem (wykonali[my) roboty budowlane w zakresie niezbdnym do wykazania speBniania warunku do[wiadczenia zgodnie z poni|szym wykazem: Lp.Rodzaj zamwienia (opis oraz klasyfikacja wg PKOB) *Podmiot, na rzecz ktrego wykonano zamwienie* (nazwa, dane adresowe,)Data wykonania *  Warto[ brutto* (w PLN) Miejsce wykonania lub miejsca wykonania*Wykonawca robt budowlanych **Wykonawca skBadajcy ofert* TAK/NIEInny podmiot udostpniajcy zasoby w trybie art. 118 Pzp* (nale|y poda nazw i dane adresowe podmiotu udostpniajcego zasb) *WypeBni UWAGA: Roboty budowlane musz by wykonane w okresie ostatnich 5R @ D     " ĵueUehlh 5CJOJQJaJhlh/&5CJOJQJaJhlhJ/V5CJOJQJaJhlhmZ5CJOJQJaJhlhc5CJOJQJaJhlhd{5CJOJQJaJhlhcCJOJQJaJhlh&~6CJOJQJaJh_*CJOJQJaJhlh&~CJOJQJaJhlh&~5CJOJQJaJR D  $$ &@#$/Ifa$gd/&$$ &@#$/Ifa$gd&~$$ &@#$/Ifa$gd&~   4 bxpg[MM? $$G$Ifa$gd?( $$G$Ifa$gdJ/V $$Ifa$gdt $1$a$gd_*$a$gd/&kd$$IfF09s t 6@ 09644 layt3" $ & 2 4 " $ < B b D rrrbRC4Ch2whJ/VCJOJQJaJh2whmZCJOJQJaJh2whmZ5CJOJQJaJh2wh|5CJOJQJaJ"h2wh2w5CJOJQJ\aJh|hhdCJOJQJaJh|hCJOJQJaJh|hmZCJOJQJaJh|hCJOJQJaJhlhP4_CJOJQJaJhlhmZ5CJOJQJaJhlh725CJOJQJaJhlh[5CJOJQJaJ ,\`b  (.046FIJr__MM"h_*hjr+5CJOJQJ\aJ%h_*h2,6CJOJQJ\]aJh_*hG[5CJOJQJaJh_*h2,5CJOJQJaJh_*hJ/V6CJOJQJaJh_*hJ/V5CJOJQJaJ"h_*h2,5CJOJQJ\aJh|hUs{CJOJQJaJh|hI.CJOJQJaJh|hmZCJOJQJaJh|hJ/VCJOJQJaJ .046FXZjl $$Ifa$gd2, $$G$Ifa$gdjj $$G$Ifa$gdt $$Ifa$gdjj $$Ifa$gdt $$G$Ifa$gd?( FLRTXZhjlͻueUEUe5uh_*h5_,5CJOJQJaJh_*hjr+5CJOJQJaJh_*ht#5CJOJQJaJh_*hJ/V5CJOJQJaJh_*h2,5CJOJQJaJ"h_*hG[5CJOJQJ\aJ"h_*h&~5CJOJQJ\aJ"h_*h2,6CJOJQJ]aJ"h_*h2,5CJOJQJ\aJ"h_*h5_,5CJOJQJ\aJ"h_*h5CJOJQJ\aJh|5CJOJQJ\aJ FVjlnprtvxz|~̼̬uffuffffuuffuffffuhlh3CJOJQJaJhlh3CJOJQJ\aJ#h_*6CJOJQJ\]^JaJ)h_*h2,6CJOJQJ\]^JaJh_*hI.5CJOJQJaJh_*h2,CJOJQJ\aJh_*h2,5CJOJQJaJ"h_*h2,5CJOJQJ\aJ"hlh2,5CJOJQJ\aJ"L@2$ $$G$Ifa$gd?( $$G$Ifa$gdt $$Ifa$gdtkd$$If4֞ b"'`9& 3``944 FaytG[ FVl$d $Ifa$gdI. $$G$Ifa$gd^z $$G$Ifa$gdt $$Ifa$gdtlnprt9+++ $dh$G$Ifa$kd$$If4 ִ b"'/`9& 3  Oj 9    44 FaytG[tvxz|~$dh$G$Ifa$gdt $dh$G$Ifa$~=//// $dh$G$Ifa$kd$$Ifִ b"'/`9& 3Oj 9    44 FaytG[ $dh$G$Ifa$$dh$G$Ifa$gdt=//// $dh$G$Ifa$kdT$$Ifִ b"'/`9& 3Oj 9    44 FaytG[ HJ:::;; ;.;B;P;l;p;;;;.=`===>??@@@@@λιΪΪh2wCJOJQJaJh_*CJOJQJaJh]h2w6CJOJQJaJh]h2wCJOJQJaJU%h]h2w56CJOJQJ]aJ"h]h2w6CJOJQJ]aJhlhmZCJOJQJaJhlhmZCJOJQJ\aJ. $dh$G$Ifa$$dh$G$Ifa$gdt:=1,gd2w $^a$gd2wkd$$Ifִ b"'/`9& 3Oj 9    44 FaytG[ latach przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie. ** Nale|y wykaza Wykonawc robt budowlanych  je|eli roboty byBy wykonywane osobi[cie przez Wykonawc skBadajcego ofert nale|y wybra opcj TAK natomiast w przypadku gdy Wykonawca powoBuje si na zasoby innego podmiotu nale|y wybra opcj NIE i wypeBni w ostatniej kolumnie dane podmiotu, ktry wykonaB roboty budowlane i udostpnia swoje do[wiadczenie. Wykonawca, ktry polega na zdolno[ciach innych podmiotw musi udowodni Zamawiajcemu, |e realizujc zamwienie bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw, w szczeglno[ci przedstawiajc zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji zasoby na potrzeby realizacji zamwienia. UWAGA: Wykaz nale|y zBo|y na wystosowane przez Zamawiajcego wezwanie. & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ..& & & & & & & & & & & & .. miejscowo[, data (Podpis) Wykonawca: ................................................................ ............................................................... (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: .................................................. .................................................. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ WYKONANYCH ROBT BDOWLANYCH (wzr)     Numer referencyjny: ZZP.260.1.16.2024 :?@@ADCCD&E(EElFFF G.G$$ &@#$/Ifa$gd$$ &@#$/Ifa$gd ^`gdPUgdPUgd2w$^`a$gd2w@PAAAAABC*C,C:CGBGDGHGJGGxsqqqqqqqqi$a$gdcgd_*kd$$IfF09s t 6@ 09644 layt 2G4G6G8G:GG@GBGDGFGHGJGrG~GGGGGGGGGGGGGGѿя}k}\XTGhUs{5CJOJQJaJh[hwHih+3h!B*CJaJph"hlhm5CJOJQJ]aJ"hlhc5CJOJQJ]aJh2w5CJOJQJ]aJh|5CJOJQJ]aJ"hlh5CJOJQJ]aJ"hlh5CJOJQJ]aJ"hlhE 5CJOJQJ]aJhlhE CJOJQJ]aJh{jh{UGGGGGgd_*81h0:p{ ;0A .!"#^$%S $$If!vh#vs#v:V F t 6@ 0965s5yt3$$If!vh#v&#v #v#v3#v#v#v:V 49++++++,,5&5 553555/  / / /  / / 4 FytG[6$$If!vh#v&#v #v#v3#v#v#vO#vj :V 4 9++++++,,5&5 553555O5j /  / / / / / / 4 FytG[c$$If!vh#v&#v #v#v3#v#v#vO#vj :V 9,,,,5&5 553555O5j / / / / / / / / / / / / 4 FytG[c$$If!vh#v&#v #v#v3#v#v#vO#vj :V 9,,,,5&5 553555O5j / / / / / / / / / / / / 4 FytG[c$$If!vh#v&#v #v#v3#v#v#vO#vj :V 9,,,,5&5 553555O5j / / / / / / / / / / / / 4 FytG[$$If!vh#vs#v:V F t 6@ 0965s5yt"x2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu1R"R NagBwek2 x$CJOJPJQJ^JaJXB@"X Tekst podstawowy1$*$7$5$9DxaJ*/!2* Lista^JHBH Podpis2 xx $6CJ]^JaJ0R0 Indeks $^JR"R NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJHrH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ8@8 NagBwek  p#0>0 TytuB$a$5@Ja"@ PodtytuB$a$6CJ]aJ4 4 Stopka  p#@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $ $a$5\FF @c Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtt cTabela - Siatka7:V0 jh1XX Us{List Paragraph !1$^CJKHPJ^JtH9PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] JR RRRRRU" F@2GG %' lt~:.GGG $&(@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk66867063 _Hlk66867138 _Hlk506208016wwJ xxm > @ A C D F G I J R q } 3 : = > i j n o dien++r_bcwx#)R M p q } 3 : F = > > @ A A C D F G I J o dien++r_bcwx#)R M p q } 3 : F = > A A J F(k:^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.F)<^z jh+?d{wo { < (f+3I.EzA@v0=IPU@# Pti>=eE3, E t#$$A$='G'?(>*_**jr+5_,"-u/0Z03g3u/6"^7X9^;4?x?,j@?7AuA BD&'F1JjLKLfLEUM1NP6PJ/VL{WZmZGZ|LZ[[w\P4_!`hdevfxTg{hwHi[+l.mgoypJ s2w,~w,x3xK7xHiy{Us{&~4~72[fcPlJb_/0Z/& /A+C!\g?mg#t"@cy7ULNHcsQx-7?j 5jjH IO7&Pr}u|oY.F_1/^ ObVQ ybG[2,w@*p.@ie T @ @@   :Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambriaC.,.{$ Calibri LightO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma;(SimSun[SO7..{$ CalibriA$BCambria MathBAhCF*'yzgRZ Z !08 8 3q@P?[! xx{( Prze_29Agnieszka Mo[cicka Oh+'0t  $ 0 < HT\dlPrze_29NormalAgnieszka Mocicka82Microsoft Office Word@wc@Vk@Q@Z  ՜.+,0 hp|   8   Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry F\Data *1Table2)+WordDocument:RSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q