ࡱ> Qbjbj++>IoeIoeF b b .:., / / /d///400/~J1111123D3$mIoIoIoIoIoIoI6NPvoI / 422 4 4oI / /118J=8=8=8 4 /1 /1mI=8 4mI=8=8FG1( 4(-GjYINJ0~JG:bQ4<bQ,GbQ /G=8 4 4 4oIoI)6 4 4 4~J 4 4 4 4bQ 4 4 4 4 4 4 4 4 4b  -:ZaBcznik nr 3 do SWZ FORMULARZ OFERTOWY ........................................................... (nazwa i adres Wykonawcy) NIP & & & & & & & & & .& .. REGON & & & & & & & & & tel. & & & & & & & & & .& & e-mail: & & & & & & ..& & & Zamawiajcy: Powiat Pleszewski ul. PoznaDska 79, 63-300 Pleszew w imieniu ktrego dziaBa Zarzd Drg Powiatowych ul. Gen. Hallera 54, 63-300 Pleszew Nawizujc do ogBoszenia o zamwieniu pn.:  Przebudowa drogi powiatowej nr 4309P w zakresie poprawy bezpieczeDstwa niechronionych u|ytkownikw ruchu w m. Kowalew nr sprawy ZDP. 252.3.2023 Oferuj wykonanie zamwienia, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, za cen: warto[ netto .............................................zB (sBownie zBotych ......................................................................................................................) podatek VAT w wysoko[ci ................% tj. ............................... zB (sBownie zBotych .....................................................................................................................) warto[ brutto .......................................... zB (sBownie zBotych .....................................................................................................................) zgodnie z zaBczonym kosztorysem ofertowym. Zamwienie wykonamy w cigu 70 dni od dnia przekazania terenu budowy. Zobowizujemy si udzieli & & ..& . miesicznej gwarancji na przedmiot zamwienia, Termin pBatno[ci ustala si & .. dni od daty wpBywu faktury do Zamawiajcego O[wiadczam, |e: akceptujemy warunki pBatno[ci okre[lone przez Zamawiajcego wspecyfikacji warunkw zamwienia, w przypadku zatrudnienia podwykonawcw, odpowiadamy za ich prac jak za swoj wBasn, zapoznali[my si ze specyfikacj warunkw zamwienia i nie wnosimy doniej zastrze|eD, zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty, w cenie oferty zostaBy uwzgldnione wszystkie koszty wykonania zamwienia irealizacji przyszBego [wiadczenia umownego, uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na czas wskazany wspecyfikacji warunkw zamwienia, akceptujemy Projektowane postanowienia umowy zawarte w specyfikacji warunkw zamwienia izobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wy|ej wymienionych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. Rodzaj Wykonawcy : % mikroprzedsibiorstwo % maBe przedsibiorstwo % [rednie przedsibiorstwo % jednoosobowa dziaBalno[ gospodarcza % osoba fizyczna nieprowadzca dziaBalno[ci gospodarczej % inny rodzaj Wadium wniesione w formie pieni|nej nale|y zwrci na konto: _____________________________________________________________________ Adres strony internetowej bazy danych, gdzie mo|na uzyska wymagane przez zamawiajcego dokumenty w celu potwierdzenia speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu oraz niepodleganiu wykluczeniu z postpowania ..................................................................................................................................... ZaBcznikami do niniejszej oferty s : O[wiadczenie Wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu oraz speBnianiu warunkw udziaBu wpostpowaniu. O[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby o niepodleganiu wykluczeniu oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu (je|eli dotyczy). Kosztorys ofertowy Informacja o podwykonawcach. Dokument potwierdzajcy wniesienie wadium. Zobowizanie podmiotu trzeciego, na ktrego zasoby powoBuje si wykonawca w celu potwierdzenia speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu (je|eli dotyczy). PeBnomocnictwo/peBnomocnictwa dla osoby/osb podpisujcych ofert, je|eli upowa|nienie takie nie wynika wprost z dokumentw rejestracyjnych firmy (je|eli dotyczy). ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ................................., dnia .................................. .......................................................... podpis osoby uprawnionej ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiajcy: Powiat Pleszewski ul. PoznaDska 79, 63-300 Pleszew w imieniu ktrego dziaBa Zarzd Drg Powiatowych ul. Gen. Hallera 54, 63-300 Pleszew O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023r., poz. 1605) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przebudowa drogi powiatowej nr 4309P w zakresie poprawy bezpieczeDstwa niechronionych u|ytkownikw ruchu w m. Kowalew numer sprawy: ZDP. 252.3.2023 , prowadzonego przez Zarzd Drg Powiatowych w Pleszewie, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wpkt XIV Specyfikacji Warunkw Zamwienia (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w pkt XIV Specyfikacji Warunkw Zamwienia (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu wpostpowaniu), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............................................................. & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1), 4), 5) i 8)-10) ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U z 2023r, poz. 1497). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 lub art. 109 ustawy Prawo zamwieD publicznych). Jednocze[nie o[wiadczam, |e wzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .& & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ................................., dnia .................................. .......................................................... podpis osoby uprawnionej ZaBcznik nr 5 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & ... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiajcy: Powiat Pleszewski ul. PoznaDska 79, 63-300 Pleszew w imieniu ktrego dziaBa Zarzd Drg Powiatowych ul. Gen. Hallera 54, 63-300 Pleszew OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023r., poz. 1605) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przebudowa drogi powiatowej nr 4309P w zakresie poprawy bezpieczeDstwa niechronionych u|ytkownikw ruchu w m. Kowalew numer sprawy: ZDP. 252.3.2023, prowadzonego przez Zarzd Drg Powiatowych w Pleszewie, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU WPOSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wpkt XIV Specyfikacji Warunkw Zamwienia (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................................................................................... & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1), 4), 5) i 8)-10) ustawy Prawo zamwieD publicznych. *.RT  ~  " (   пp]p]J]p7$h3h3CJOJPJQJ^JaJ$hJE-5CJKHOJQJ\^JaJ$h 35CJKHOJQJ\^JaJ$h65CJKHOJQJ\^JaJh6CJOJQJ\^JaJ h65CJOJQJ\^JaJh3CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ hh6CJOJQJ^JaJ&hh65>*CJOJQJ^JaJht^h6OJQJ^Jht^h66OJQJ^J,.T 0 P t  P D F  $ & Fda$ $d1$7$a$ $ d^ a$$dha$ $da$gd$da$$da$ 8 B  $>fhvxϞu^J6J&h e5B*CJOJQJ^JaJph&h(75B*CJOJQJ^JaJph,hFTh%5B*CJOJQJ^JaJph,hFThmU5B*CJOJQJ^JaJph#h|WB*CJOJQJ^JaJph)hFTh6B*CJOJQJ^JaJphhMCJOJQJ^JaJhnWeCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ$hJh3CJOJPJQJ^JaJh3CJOJPJQJ^JaJ HX<>tv8:T $ & F^a$$a$igd ($ & Fa$ $5$7$9Da$$ & F5$7$9Da$gd|W $hdh^ha$$dha$<>prtvHJPprvԿ}ugT@T'jh60JLCJOJQJU^JaJ$h60JN56CJOJQJ^JaJh (CJOJQJ^JaJh (CJaJ h (h6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ\^JaJ'jh60JXCJOJQJU^JaJh6CJOJQJ^JaJ)h|Wh6B*CJOJQJ^JaJph/h|Wh65B*CJOJQJ\^JaJph&h 35B*CJOJQJ^JaJphxdNPx\!!!"##2$$%'($ & Fa$] & F ] & F U'$a$j`j & Fj $ & F^a$v| Z`!!######2$$$$%%%&''C)***˿}ܿpl^ht^h66OJQJ^Jh6h6CJOJQJ\^Jh/;CJOJQJ^JmHsHh6CJOJQJ^JmHsH$ho_h6CJOJQJ^JmHsHh66CJOJQJ]^Jh6CJOJQJ^J h65CJOJQJ\^JaJh6CJOJQJ^JaJ*h60JN56CJOJQJ\]^JaJ (((((((())B)C)D),*B*b***+:+<+h+++6,8,R,v, $ d^ a$$a$$a$**,*B***8+:+f+++4,6,8,t,,-`-d-ʸʆujYJYJ<h6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ\^JaJ h65CJOJQJ\^JaJhg1Qh6CJaJ hFTh6CJOJQJ^JaJ#hFTh66CJOJQJ^JaJhFTh6>*OJQJ^J#hFTh6>*CJOJQJ^JaJ#hFTh66CJOJQJ^JaJhFTh66OJQJ^JhFTh6OJQJ^JhFTh65OJQJ^Jht^h6OJQJ^Jv,,,-b-d-f-h--(....111133446b77 $-DM a$$`a$ $da$gd 3$a$$a$ $ d^ a$d-h--`...(/*/,/0 000080L0V0¶q^K;Kh@eCJOJPJQJ^JaJ$hJh@eCJOJPJQJ^JaJ$h@eh@eCJOJPJQJ^JaJ$h$5CJKHOJQJ\^JaJ$hJE-5CJKHOJQJ\^JaJ$h 35CJKHOJQJ\^JaJh 3CJOJQJ^Jh6CJOJQJ^Jh6CJOJQJ^JaJhG,5CJOJQJ^JaJ h65>*CJOJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJV0X0Z000011 1 11Z2\22|3~3334566^777Z9^9`9гufffXXXOh66CJaJhCJOJQJ^JaJh66CJOJQJ^JaJ#h6B* CJOJQJ^JaJphhUK5CJOJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ h 3h6CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^Jh6CJOJQJ^J!hJCJKHOJQJ\^JaJ$h@e5CJKHOJQJ\^JaJ778`9999999t:v:d;<<=>>>@BBi$hd^ha$gd&5 $h^ha$gd&5i$ & F da$gd&5 i$ & Fda$ i$da$ $-DM a$$a$`9999r:t:;;.;`;;L<~<<<=>>>>>>>???@ùsesese]OAOhG,CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJh&5CJaJh&5CJOJQJ^JaJ hJh&5CJOJQJ^JaJhyh&5CJaJhG,CJ\aJh6CJ\aJhG,CJaJhJE-CJaJh6CJaJh6CJ^JaJh65CJOJQJ^JaJh66CJOJQJ^JaJ#h6h66CJOJQJ^JaJh6h66CJaJ@@@AAAACCCCCHBHHHӷӷӤshZM?hFTh@e6OJQJ^JhFTh@eOJQJ^JhFTh@e5OJQJ^Jh@e5OJQJ^Jht^h@eOJQJ^J#ht^h@e6CJOJQJ^JaJh@ehNCJOJQJ^JaJh6h65CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhG,CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJh66CJOJQJ^JaJhG,6CJOJQJ^JaJBB>CCCCC>D@DFFFFF FTFUFF9G:G;G*CJOJQJ^JaJh@e5CJOJQJ^JaJh@eCJOJQJ^JaJh@eCJOJQJ\^JaJ h@e5CJOJQJ\^JaJh@e hFTh@eCJOJQJ^JaJhFTh@e6OJQJ^JhFTh@eOJQJ^JhFTh@e>*OJQJ^J#hFTh@e>*CJOJQJ^JaJ#hFTh@e>*CJOJQJ^JaJ#hFTh@e6CJOJQJ^JaJKKLLDM4NPNdNnNNNOO$O&OOPPQQFSLSSS0UUUƳƃtpdp_UMDMh@eCJ\aJh@eCJaJh@eCJ^JaJ h@e6h%h@e6CJaJh@ehx%5CJOJQJ^JaJh@eCJOJQJ\^Jh@eCJOJPJQJ^JaJ$hJh@eCJOJPJQJ^JaJ$h@e5CJKHOJQJ\^JaJh@eCJOJQJ^Jh@eCJOJQJ^JaJh@e5CJOJQJ^JaJ h35>*CJOJQJ^JaJBLLLLOOOOORHSJSLSSSTUi$ & F d^a$gd@e i$da$gd@egd@e$-DM a$gd@e $`a$gd@e $da$gd@e$a$gd@e$a$gd@eO[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U z 2023r, poz. 1497). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 lub art. 109 ustawy Prawo zamwieD publicznych). Jednocze[nie o[wiadczam, |e wzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ................................., dnia .................................. .......................................................... podpis osoby uprawnionej ZaBcznik nr 6 do SWZ Podmiot udostpniajcy zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & ... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiajcy: Powiat Pleszewski ul. PoznaDska 79, 63-300 Pleszew w imieniu ktrego dziaBa Zarzd Drg Powiatowych ul. Gen. Hallera 54, 63-300 Pleszew OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023r., poz. 1605) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przebudowa drogi powiatowej nr 4309P w zakresie poprawy bezpieczeDstwa niechronionych u|ytkownikw ruchu w m. Kowalew numer sprawy: ZDP. 252.3.2023, prowadzonego przez Zarzd Drg Powiatowych w Pleszewie, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU WPOSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wpkt XIV Specyfikacji Warunkw Zamwienia (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................................................................................... & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1), 4), 5) i 8)-10) ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U z 2023r, poz. 1497). O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 lub art. 109 ustawy Prawo zamwieD publicznych). Jednocze[nie o[wiadczam, |e wzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ................................., dnia .................................. .......................................................... podpis osoby uprawnionej ZaBcznik nr 7 do SWZ ........................................................ ..................................................... (nazwa i adres Wykonawcy) (miejscowo[, data) Informacja o podwykonawcach Opis cz[ci zamwienia, ktre bd powierzone podwykonawcomWarto[ lub procentowa cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcomNazwa (firma) podwykonawcy & & & & & & & & podpis osoby uprawnionej ZaBcznik nr 8 do SWZ ........................................................ ..................................................... (nazwa i adres Wykonawcy) (miejscowo[, data) Wykaz robt budowlanych wykonanych w okresie ostatnich piciu lat Lp.Rodzaj robt budowlanychPodmiot, na rzecz ktrego roboty zostaBy wykonaneMiejsce wykonania robtWarto[ brutto robtTermin wykonania & & & & & & & & podpis osoby uprawnionej ZaBcznik nr 9 do SWZ ........................................................ ..................................................... (nazwa i adres Wykonawcy) (miejscowo[, data) Wykaz osb odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi Imi i nazwiskoKwalifikacje zawodowe i uprawnieniaDo[wiadczenieWyksztaBcenieProponowana rola wrealizacji zamwieniaZasoby wBasne/ Zasoby podmiotu trzeciegoInformacja opodstawie dysponowania osobamijest uprawniony/a do kierowania budow w specjalno[ci drogowej Instrukcja wypeBnienia kolumny 6 i 7 - patrz przypisy. & & & & & & & & podpis osoby uprawnionej  Nale|y wpisa 36 lub wicej miesicy.  Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).  Je|eli w ramach oferty nie s przedstawiane dane osobowe inne ni| bezpo[rednio dotyczce wykonawcy lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO, prosz skre[li zapis pkt 8.  Nale|y zaznaczy odpowiednio do sytuacji Wykonawcy, w rozumieniu ustawy z dnia 8 grudnia 2020 r. Prawo przedsibiorcw (t.j. Dz. U. z 2023 poz.221). 5 Wykaz robt budowlanych z zaBczonymi dowodami (np. referencje) Wykonawca skBada na wezwanie Zamawiajcego, zgodnie z pkt XVI. ppkt.7 SWZ. Obowizek wskazania wwykazie dotyczy tylko robt budowlanych okre[lonych w pkt XIV ppkt. 2.d) SWZ.  Nale|y poda dat zakoDczenia realizacji robt budowlanych. 7 Wykaz osb Wykonawca skBada na wezwanie Zamawiajcego, zgodnie z pkt XVI ppkt. 7 SWZ.  Nale|y wpisa zgodnie z danymi podanymi w ofercie. Wykonawca nie mo|e, po upBywie terminu skBadania ofert, powoBywa si na zdolno[ci lub sytuacj podmiotw udostpniajcych zasoby, je|eli na etapie skBadania ofert nie polegaB on wdanym zakresie na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby. Wicejinformacji okorzystaniu przez Wykonawc z zasobw innych podmiotw znajduje si w pkt XIV i pkt. XVI SWZ.  Nale|y wpisa zgodnie ze stanem prawnym i faktycznym np. umowa o prac, umowa zlecenia, umowa o dzieBo lub zobowizanie podmiotu trzeciego itp.     U~~DFV^bdf&4vxxzjrȆ.0>˽|f|+ht^h@e6CJOJQJ^JaJmHsH#ht^h66CJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJh@e5CJOJQJ^JaJ h@e6h@e6CJaJh@eh@eCJOJQJ^JaJhnCJaJhnCJOJQJ^JaJ hJhnCJOJQJ^JaJhyhnCJaJU"U~dflЅlnprʆ̆$a$gd@e$-DM a$gd@e$ ^ `a$gd@e $^a$gd@ei$ d^a$gdn $^a$gd=ii$ & F da$gdn8:$a$gdN$a$gdN$a$gd@e @~Ίb̌@ $ d^ a$]$da$$a$gd@e>@~Šʊʌ nؽyؽhdSDSDh6CJOJQJ\^JaJ h65CJOJQJ\^JaJh6 hFTh6CJOJQJ^JaJhFTh6>*OJQJ^J#hFTh6>*CJOJQJ^JaJ#hFTh6>*CJOJQJ^JaJ#hFTh66CJOJQJ^JaJhFTh66OJQJ^JhFTh6OJQJ^JhFTh6OJQJ^JhFTh65OJQJ^Jht^h6OJQJ^J@p ,.00 $-DM a$$`a$ $da$gd 3$a$$a$ $*$a$gd3 $ d^ a$ڍ (*0bͺͺ㜍ubO*CJOJPJQJ^JaJ*h[h35>*CJOJPJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJԐސ P ؖ ھxthtcWME=hG,CJaJh6CJaJh6CJ^JaJhnh66CJaJ h66h%h66CJaJh6hx%5CJOJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ\^Jh6CJOJQJ\^Jh6CJOJQJ^JhCJOJPJQJ^JaJ$hJhCJOJPJQJ^JaJ$h5CJKHOJQJ\^JaJ ",NN $ ^ `a$$^a$i$ d^a$gdy $h^ha$gdyi$ & F d^`a$gdyi$ & F rd^`ra$gdy i$da$ (,pr02Tbr24<>pj˽˽˽𯫯thhhnh66CJaJh/CJOJQJ^JaJhyh/6CJaJ h66h66CJaJhG,CJOJQJ^JaJh6h6CJOJQJ^JaJhyCJOJQJ^JaJ hJhyCJOJQJ^JaJhyhyCJaJhyCJ\aJhyCJaJh6CJaJ'ĢƢȢʢ̢΢dfܣ "$&(*,.02$a$gdN$a$gdN$a$gdN$a$ $-DM a$ $ ^ `a$¢΢"$JLNhjxz|blҦԦ֦vhaP?4?4hg1Qh6CJaJ hFTh6CJOJQJ^JaJ hFTh6CJOJQJ^JaJ h65\ht^h6OJQJ\^J#ht^h66CJOJQJ^JaJ+ht^h&56CJOJQJ^JaJmHsH#ht^h#P6CJOJQJ^JaJ h356CJOJQJ^JaJhJh3CJaJh#PhNCJOJQJ^JaJh6h6CJOJQJ^JaJh65CJOJQJ^JaJ2468:<>@BDFHJLNz|~bҦԦ֦Ba$If$a$$dha$$a$]$da$gd3֦ RȫʫѸ晈v`N@ht^h6OJQJ\^J#ht^h66CJOJQJ^JaJ+ht^h&56CJOJQJ^JaJmHsH#ht^h#P6CJOJQJ^JaJ ht^hun CJOJQJ^JaJ ht^hCJOJQJ^JaJhh6CJmHsHht^h6OJQJ^Jh6CJaJmHsH(ht^h6CJOJQJ^JaJmHsHh6h6OJQJ^Jh65OJQJ^JBL}}} a$d$G$Ifa$mkd$$IfF #  /     44 Fapa$IfRʫ̫Ϋ@BDy]$da$]`]gd$a$mkd$$IfAF #  /     44 Fapʫ̫̬>BDƭȭʭ̭ɼoRE5h656CJ\aJmHsHht^h6OJQJ^J8jht^h60JL6CJOJQJU^JaJmHsH+ht^h66CJOJQJ^JaJmHsHh65CJ\hsh65CJ\mHsH#jh60JLCJOJQJU^Jh6CJOJQJ^JhFTh6OJQJ^J#hFTh66CJOJQJ^JaJ#hFTh66CJOJQJ^JaJh66CJaJh6 h6\Dʭ̭ԭjĮa$Ifa$a$aI>>>>>> a$$G$Ifa$kd|$$Ifqֈ}#g-7v v u u  44 Fap<F³Ĵ68<p^QFh65OJQJ^JhFTh6OJQJ^J#hFTh66CJOJQJ^JaJ#hFTh66CJOJQJ^JaJh66CJaJht^h6OJQJ^Jht^h66OJQJ^Jht^hn6OJQJ^Jht^h#P6OJQJ^J ht^hun CJOJQJ^JaJ ht^hCJOJQJ^JaJh h66h6h65CJ\aJmHsHIDBB9]`]gd$a$kdo$$IfOֈ}#g-7v v u u  44 Fap<F³ijƳ8:<޵ (D`zba$If$a$$a$$a$gd^`bdfʷ̷ԷԷ}g}g}WFW!h66CJOJQJ^JmHsHh656CJ\aJmHsH+ht^h66CJOJPJQJ^JmHsH'ht^h66CJOJQJ^JmHsH1ht^h656CJOJQJ\^JaJmHsHht^h6OJQJ^J8jht^h60JL6CJOJQJU^JaJmHsH+ht^h66CJOJQJ^JaJmHsHh6"jh60JL5OJQJU^Jbdf1& a$$G$Ifa$kdV$$If֞ (.7 x44 FapFf a$$G$Ifa$ ]$ $Ifa$1& a$$G$Ifa$kd[$$If֞ (.7 x44 FapF a$$G$Ifa$]$ $G$Ifa$pr1,,*$a$kdZ$$IfA֞ (.7 x44 FapFnptB~ 68Ƕܣtf^O> ht^h6CJOJQJ^JaJht^h6CJOJQJ^Jh6CJaJjh60JLOJQJU ht^h6CJOJQJ^JaJ ht^hnWeCJOJQJ^JaJht^hnWeOJQJ^J%jht^h60JLOJQJU^J ht^hun CJOJQJ^JaJ ht^hCJOJQJ^JaJhh6ht^h6OJQJ^J#ht^h66CJOJQJ^JaJrt Vdg$a$g$;^`;a$gd%gg$;^`;gd% g$ ^` a$g$^`a$gd%g$$$a$gd]`]gd8Ŀƿ LN\bfvϽ{{{{j{j{jYH ht^hmUCJOJQJ^JaJ ht^h5CJOJQJ^JaJ ht^hJE-CJOJQJ^JaJ ht^hnWeCJOJQJ^JaJ ht^h%CJOJQJ^JaJ ht^h6CJOJQJ^JaJht^h6CJOJQJ^J#ht^h6CJH*OJQJ^JaJ%jht^h60JLOJQJU^Jht^h6OJQJ^J ht^h6CJOJQJ^JaJVX tzdf掊jhfUhfh6ht^h6OJPJQJ^JhX/OJQJ^J ht^h5CJOJQJ^JaJ%jht^h60JLOJQJU^Jht^hOJQJ^Jh(7OJQJ^Jht^h6OJQJ^Jht^hmUOJQJ^J$a$ 20p1X. A!"#S$S% 20p1X. A!"#$% 20p1X. A!"#n$n% 20p1X. A!"#n$n% 50p1X0A .!"#n$n% 50p1X0A .!"#n$n% $$If!vh#v #v #v/ :V ,5 5 5/ / / / / 4 Fap$$If!vh#v #v #v/ :V A5 5 5/ / / / / 4 Fap$$If!vh#v#vv #vu #v :V q,,55v 5u 5 / / / / 4 Fap<$$If!vh#v#vv #vu #v :V O55v 5u 5 / / / / 4 Fap<$$If!vh#v#v #v#v#vx:V ,55 555x/ / / / 4 FapF$$If!vh#v#v #v#v#vx:V 55 555x/ / / / 4 FapF$$If!vh#v#v #v#v#vx:V A55 555x/ / / / 4 FapFnw666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHLL  NagBwek 1@& & F & F$CJ>*PP  NagBwek 2@& & F & F$a$$6]TT  NagBwek 3"@& & F & F^]`$6TT  NagBwek 4@& & F & F$a$$ >*5\TT  NagBwek 5@& & F & F$a$$ CJ5\bb  NagBwek 6@& & F & F$a$$mHsHsH65]\``  NagBwek 7@& & F & F$a$$CJmHsHsH5\TT  NagBwek 8@& & F & F$a$$ CJ 65T T  NagBwek 9 @& & F & F$a$$ CJ 5\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8>/> WW8Num2z0CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num3z0*/* WW8Num4z0>/> WW8Num4z1CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8./1. WW8Num5z0^J*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8B/B WW8Num6z05CJ^JaJmHsH6/6 WW8Num6z1 CJ^JaJ*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3D/D WW8Num7z056CJOJQJ^JaJ:/: WW8Num7z1OJQJ^Jo(*/!* WW8Num7z2*/1* WW8Num7z3*/A* WW8Num7z4*/Q* WW8Num7z5*/a* WW8Num7z6*/q* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8B/B WW8Num8z0OJQJ^JmHo(sH:/: WW8Num8z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num8z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num8z3OJQJ^Jo(N/!N WW8Num9z0$B*CJOJPJQJ^JaJo(ph:/1: WW8Num9z1OJQJ^Jo(:/A: WW8Num9z2OJQJ^Jo(:/Q: WW8Num9z3OJQJ^Jo(*/a* WW8Num9z4*/q* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/* WW8Num9z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1JoJ Znaki przypisw dolnychH*NN Tekst przypisu dolnego ZnakNoN DeltaView Insertion56@\]J/J NagBwek 6 Znak56CJ\]aJD/D NagBwek 7 Znak5CJ\aJR/R Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JT/!T Tekst podstawowy 2 Znak5CJ \aJL/1L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ</A< Znak Znak3_HmHsHtHJ/QJ Znak Znak65CJ \_HaJmHsHtHN/aN Znak Znak7 CJOJQJ^J_HmHsHtHL/qL Znak Znak65CJ \_HaJmHsHtHP&`P OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychT* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek1 \x$OJQJCJPJ ^J aJbB@b Tekst podstawowy]$a$ OJQJCJmHsHsH^JaJ*/* Lista^^J HH Podpis1 _xx $CJ6^J aJ]00 Indeks` $^J ^O^ Tekst podstawowy 21a$a$CJ mHsHsH5\@"@ pktb$a$^S]`<<aJX2X Plan dokumentu1c-D M OJ QJ ^J RBR Tekst podstawowy 31 dxCJaJ4 R4 Stopka e p#JbJ ZwykBy tekst1fOJQJCJ^JaJP@rP Tekst przypisu dolnegogCJaJ^C^ Tekst podstawowy wcityh^]`xj@j  Akapit z listid^]`OJQJCJPJ^JaJP`P  Bez odstpwj*$CJ_HaJmHsHtHRR Tekst dymkak OJQJCJmHsHsH^JaJ@@ Zawarto[ tabelil $JJ NagBwek tabeli m$a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] { $ 8 B??;CCDM ,{pNUD ;.>*BM  4 h     v**d-V0`9@HKU> ֦ʫ8+-/135689<=fjlmoqsvy| (v,7B=GBLU@ 2BDbfr,.0247:;>ghiknprtuwxz{}~8@0(  B S  ? _Hlk143848962 _Hlk143848707 _Hlk143848133 _Hlk143848246 _Hlk143846480 _Hlk143854404 _Hlk143846858 _Hlk143846949` #-u4<?MCp#.59->BMtwqt#!(!"".$.//FIIJJVKZKMMMMMMMMMFMFK ( D$$%Z&)1*1+1+12p3;;<>E?b??B>CCDFFfJfJJJ\KbKMMMMMMMMMMMFKVW $$^'(g-g-)1*1+1+1p3p3355566;;;;;;;><>7B8BFF6H6H7H7H/I5IIIIIIIIIII_J`JfJfJJJJJJJJJ K K\K]KMMMMMMMMd!ںxP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`h^h`OJQJCJ^JaJ)hh^h`.h^h`.88^8`OJQJCJ^JaJ.^`.  ^ `.  ^ `.xx^x`.HH^H`.^`.^`.hh^h`^J.88^8`OJQJ-L^`L.  ^ `.  ^ `.xLx^x`L.HH^H`.^`.L^`L.hh^h`56CJsHsH5^JaJ)88^8`OJQJCJ^JaJo^`OJQJ  ^ `OJQJ  ^ `OJQJCJ^JaJoxx^x`OJQJHH^H`OJQJ^`OJQJCJ^JaJo^`OJQJh^h`OJQJCJ65^JaJ.88^8`OJQJ^Jo(.^`.  ^ `.  ^ `.xx^x`.HH^H`.^`.^`.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.!WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7\[/;-0#P#oun + jr=8W$ (!*G,r,JE-f.Y$2/5s66lk<2zC-FUKg1QSFTmU=rV|W?Xo_nWeajNlmCn"pVFs7~J,  x%t^M5=i6K"f/sI 3/zi y&5e3n y[5}@]>DX/%@e65(7Nb=yU e$:0&mFF@DDDDDD _'Mhh h hhhh$hP@h*h,h0h4h<h@hHh~UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibricTimesNewRomanTimes New RomankTimesNewRomanPSMTTimes New Roman?= .Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida Sans5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhGf'e'! < $ B '!0F|M 3QPmU! xxU^h Dodatek nr 1 do SIWZ Beata KaBu|naadmin,        Oh+'0  8 D P \hpxDodatek nr 1 do SIWZBeata Kauna Normal.dotmadmin23Microsoft Office Word@r_(@&@x[a@  < ՜.+,0 hp|  $F Dodatek nr 1 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F( @Data 1TableQWordDocument >SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore( ( AGIUNIB5PBF1A==2( ( Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q