ࡱ> IKH_%bjbj 2hcihcif!'!'!'!'!'$E'E'E'P'<',E'5':7(:q(q(q()))4444444$88;659!')))))5!'!'q(q(4R50---)^!'q(!'q(4-)4--1%3q(kj*:245<52>n;=*fn;4%3%3Jn;!'o3p))-)))))55+l)))5))))n;)))))))))c %: ZaBcznik nr 5 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) OZWIADCZENIE o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp W zwizku z ubieganiem si o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym, ktrego przedmiotem jest  DOSTAWA SZAF DLA PACJENTW KRAJOWEGO OSRODKA PSYCHIATRII SDOWEJ DLA NIELETNICH W GARWOLINIE niniejszym: a) skBadam list podmiotw, razem z ktrymi nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej - w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2024 r. poz. 594), - wraz z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wobec powy|szego w zaBczeniu do o[wiadczenia przedkBadam dowody wskazujce, |e istniejce midzy wykonawcami nale|cymi do tej samej grupy kapitaBowej, powizania nie prowadz do zachwiania uczciwej konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamwienia, tj.: & & & & & & & & & & & & & * (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawc "$4JlF H ҽxiXXXE4 h;hjvCJOJQJ^JaJ$h;h10JDCJOJQJ^JaJ h;h1CJOJQJ^JaJh;h10JFOJQJ^J/h;hD5B*CJOJQJ\^JaJph/h;h;5B*CJOJQJ\^JaJph)hp5B*CJOJQJ\^JaJph)h=O5B*CJOJQJ\^JaJph/h;h15B*CJOJQJ\^JaJph)hp*5B*CJOJQJ\^JaJph4JlF H J d \ ^ & ( TV rd1$^rgdX\ 1$]gd $V^Va$gdf:Yd^`gd $1$]a$gdX\ $1$a$gdX\ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1H J b d Z \ ^   R T d l  $ & 񸩝uj_uuUHh;hf:CJ^JaJh CJ^JaJh:/5CJ^JaJhKh5CJ^JaJhw5CJ^JaJh]h&[5CJ^JaJh;hf:0JEOJQJ^Jh=O0JEOJQJ^Jh;hn+0JEOJQJ^Jh 0JEOJQJ^J h;h 0JFCJOJQJ^Jhjv0JFCJOJQJ^Jh 0JFCJOJQJ^Jh;hf:0JFOJQJ^J& ( . JTVwfUfUUG9h%CJOJQJ^JaJhjvCJOJQJ^JaJ h;h"BCJOJQJ^JaJ h;hjvCJOJQJ^JaJ#Hhukh60JEOJQJ^Jhv0JEOJQJ^Jh;hm~0JEOJQJ^Jh;hjv0JEOJQJ^Jh 0JF5OJQJ^Jh;hjv0JF5OJQJ^J"h;hjv0JF5>*OJQJ^Jh;hjv0JFOJQJ^Jh;h"B0JFOJQJ^JV VXt  1$]gdf: ,d1$^gdX\ d1$^gdO0$d1$^a$gd"B0$ d1$a$gd"B d1$gdX\ d1$gd rd1$^rgdX\  & F d1$gd"B6n BVXt ",±~~kkkikZZM=h;hjv0JF5OJQJ^Jh 0JF5OJQJ^Jh;hjv0JFOJQJ^JU$h;hjv0JNCJOJQJ^JaJ h;h"BCJOJQJ^JaJh;h"B0JEOJQJ^J$h;h"B0JDCJOJQJ^JaJ h;hjvCJOJQJ^JaJ h;h CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJw b) informuj, |e Wykonawca nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w ustawie z 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2019 ze zm.) z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw * niepotrzebne skre[li W przypadku skBadania oferty wsplnej niniejsze o[wiadczenie musi zosta zBo|one przez ka|dego z czBonkw konsorcjum/wsplnikw spBki cywilnej osobno. NINIEJSZY DOKUMENT w formie zaBczonego pliku POWINIEN BY PODPISANY - kwalifikowanym HYPERLINK "https://www.nccert.pl/"  podpisem elektronicznym lub - podpisem HYPERLINK "https://moj.gov.pl/nforms/signer/upload?xFormsAppName=SIGNER"  zaufanym, - lub elektronicznym podpisem HYPERLINK "https://www.gov.pl/web/mswia/oprogramowanie-do-pobrania"  osobistym.     KOPSN/P1/2024 Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE4 z 13 Strona PAGE3 z 13 ,@` * , H T !!>"ⱞ~~k[kHH555$h;hjv0JGCJOJQJ^JaJ$h;hf:0JGCJOJQJ^JaJh;0JNCJOJQJ^JaJ$h;h"B0JNCJOJQJ^JaJ h;h"BCJOJQJ^JaJh;h"B0JEOJQJ^J$h;h"B0JDCJOJQJ^JaJ h;hjvCJOJQJ^JaJh;h"B0JF5OJQJ^Jh;hf:0JF5OJQJ^Jh;hjv0JF5OJQJ^Jh 0JF5OJQJ^J* , H !B"D"F"""|#@$$%&%gdOv-DM ^vgdOv^vgdO 8d1$gdB9 8$d1$a$gdB9 d1$^gdO0$d1$^a$gd"B0$ d1$a$gd"B>"@"B"D"F"""""">#@#p#r#t#z#|###&$($:$<$>$@$z$|$%%%%"%$%&%(%*%,%.%0%2%4%6%8%:%<%>%¶««««Ÿwswswswsh ^jh ^U$h;hd"0JPCJOJQJ^JaJhO0JR5B*\phhOjhOUhO5B*\phhOB*CJaJphhOB*ph$h;hO0JGCJOJQJ^JaJhjv0JGCJOJQJ^JaJ$h;hB90JGCJOJQJ^JaJ-&%(%,%.%2%4%8%:%>%@%B%D%`%b%%%%%%%%%%%%%% $1$]a$Tgdp*1$ d 1$gdB9>%@%B%D%R%T%\%^%`%b%p%r%z%|%~%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%$h;hd"0JPCJOJQJ^JaJhd"hB90JPmHnHu h"B0JPjh"B0JPU h"B0JQhKhh"BCJaJmHsHhKhhKhCJaJmHsHhvCJaJmHsHhKhhwCJaJmHsHh"B/%% d 1$gdB9?0P1F:p=O. A!"#o$% Dp> 00P:pB9. A!"#o$% <Dp\x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666266666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style24O4 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9*O* 0Style106O6 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>O> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$66 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>R> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`6O6 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPoqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJoJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U`!8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@BD U{|0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T{|0 NagBwek Znak CJQJaJ@ b@ W{|0Stopka V p# mHsHtH:/q: V{|0 Stopka Znak CJQJaJ4W 4 *y"` Pogrubienie5\tot f:Standard"Y$*$8$9D^`a$(CJKHOJPJ^J_HaJmHsHtH NN [m~0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L Zm~0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #424A2 355579OeeehH & ,>">%% V&%%% z=XXX$)+@EGV[]h!!!@ @ 0(  B S  ?H0(  //wz+}$$llmm !#/Iwzij}w$$llmm !# NlPqn8,0UH B^^v#(@ot9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.^`o(. ^`hH. zL^z`LhH. J ^J `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9^v#aܠ2@OJQJ^Jo(- 4.Y.! "iVVU{o _ %<%yqy"*y"4m$p*g,971x49B92HL=O*[M\X\d] ^j+_bl%f_hKhFj+Nnstjvbz{|W};]*f"B4PgOwO1pJ1S 36m~)d"vp Ctn+^ 8UrDx,7 w0r1&[i:/|P[ q:\c]f:@4@@ @ @Unknown Anna Bilecka G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG=  jMS Mincho-3 fg;(SimSun[SO; FCalibri9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math# cŧgC'9[9[! xx 3q $Pd"2! xxmE JKWJKW4         Oh+'0`    ( 4@HPXJKWNormalJKW4Microsoft Office Word@ @, Q@(iέ@b c9[ ՜.+,D՜.+,, hp|    Tytu 8@ _PID_HLINKSA7/8https://www.gov.pl/web/mswia/oprogramowanie-do-pobraniaUP=https://moj.gov.pl/nforms/signer/upload?xFormsAppName=SIGNER}ehttps://www.nccert.pl/  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FйjL1Table;WordDocument2SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q