ࡱ> []ZoR4bjbj[i[i?H9\9\   8 4!\ J1 n!n!n!n!n!"""0000000$V5 80] """""0 n!n!41$$$"^ n! n!0$"0$$r-Tu.n!T#.m010J1.V8#N8u.u.8 .""$"""""00N$"""J1""""8"""""""""R X:ZaBcznik nr 7 do SWZ Nr postpowania:ZG.270.3.4.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & . WYKAZ OSB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMWIENIA skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz.U. z 2023 r., poz.1605. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  BUDOWA SKAADU DREWNA W LEZNICTWIE ZAWZ ORAZ W LEZNICTWIE WOLA GRZACSKA CZZ& & & & & & .. prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Baligrd O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 6 ust. 2 pkt2) SWZ, na dowd czego przedstawiam wykaz osb zdolnych do wykonania zamwienia, ktrymi wykonawca dysponuje lub bdzie dysponowaB i ktre w trakcie jego realizacji bd peBni opisane poni|ej funkcje lub czynno[ci oraz posiadaj wymagane uprawnienia: Lp.Imi i nazwisko Zakres wykonywanych czynno[ciKwalifikacje zawodowe  posiadane uprawnieniaPodstawa dysponowania osobami (np. pracownik wBasny, podwykonawca osobi[cie, pracownik podwykonawcy itp.)123461 kierownik budowy,LZ\bhj : v ɽձ񡔂pp\J9 hPhjwaCJOJQJ^JaJ#hPhjwa5CJOJQJ^JaJ'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH #hPhjwa6CJOJQJ^JaJ#hPhJ6CJOJQJ^JaJhPhjwaCJOJQJhPhjwa6CJOJQJaJhJCJOJQJaJhTCJOJQJaJhCJOJQJaJhS'gCJOJQJaJ *hPhjwaCJOJQJaJhPhjwaCJOJQJaJ,l : vj$da$gdjwal%f$-DM a$gdjwa$a$gdjwal%f / & Fdxgdjwa$ & F dxa$gdjwadgdjwa dxgdjwa $dxa$gdjwa JJZ\vxz.>@BἪxhUE1'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH hS'gCJOJQJaJnHtH$hPhjwaCJOJQJaJnHtHh!CJOJQJaJnH tH h "5CJOJQJ^JaJ& *h "h "5CJOJQJ^JaJhJ5CJOJQJ^JaJ#h!h!5CJOJQJ^JaJ$hPhjwaCJOJQJaJnH tH #hPhjwa5CJOJQJ^JaJ hPhjwaCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJj\xz@B(Vd$Ifgdzd$IfgdBd$IfgdE$ !p# d@&]^a$gdB -DM gdjwa $da$gdS'g $da$gdjwaB>d阇veTD.+hPh1\56B*CJOJQJaJphhPhP5CJOJQJaJ hfAh1\5B* OJQJphP h`ohfA5B*OJQJph hPhz5B*OJQJph hPh1\5B*OJQJph(hPhjwa0JB*OJQJ\^Jph+hPhB0J;B*OJQJ\^Jph%h+d0J;B*OJQJ\^Jph%h0J;B*OJQJ\^Jph+hPhjwa0J;B*OJQJ\^Jph}tfYPf $$Ifa$ $ $Ifa$$d$9DIfa$ $$Ifa$kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytjwa(((((((((N)P)R)T)Z)\))))))))*&*(***Ƴ~iYiYiYih B*CJOJQJaJph(hPh 5B*CJOJQJaJph"h 5B*CJOJQJaJphh h CJUhnh CJhPh CJOJQJaJ%hPh B*CJOJQJaJph"hPhP56CJOJQJaJ+hPh1\56B*CJOJQJaJph"hPh1\56CJOJQJaJ (}qeeNE $Ifgd *$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytB z uprawnieniami budowlanymi w specjalno[ci in|ynieryjnej drogowej bez ograniczeD lub w ograniczonym zakresie 2operator spycharki gsiennicowej min. 55 kW, 3 operator rwniarki samojezdnej min. 74kW,4operator koparki jednonaczyniowej koBowej min. 0,6m3 OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ( kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si oudzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     (((((((((l`T $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kd($$IfrU"+5J aj 3 5aytR?$d$9DIfa$gdCx((N)P)R)V)L@ $$Ifa$gdl:kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytR?$d$9DIfa$gdCx $IfgdR?*$ dx$1$Ifa$gdV)X)Z)\))))@kd\$$IfrU"+5J aj 3 5aytR?$d$9DIfa$gdCx $IfgdR?*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx))))&*(*$d$9DIfa$gdCx $IfgdR?*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:(***,*.*0*2*4**R,}xxxxxkX$dx1$7$8$H$a$gdB -DM gdBgdBkd$$IfrU"+5J aj 3 5aytR?**,*.*0*2*4***,,,6-8-f-h--ʻvhU@U-U$h!6CJOJPJQJ\nH tH (h-6CJOJPJQJ\aJnH tH $h-6CJOJPJQJ\nH tH h-CJOJQJ^JaJhBCJOJQJ^JaJ h8JhBCJOJQJ^JaJ#h8JhB5CJOJQJ^JaJ'h8JhB5CJOJQJaJnH tH hPhBCJOJQJaJhPhJCJOJQJaJhJCJOJQJaJhBCJOJQJaJhPh\iCJOJQJaJR,T,,,8-f------/~1$x1$7$8$H$a$gdB$dx^`a$gd-$a$gd-$dx1$7$8$H$^`a$gd-$dx1$7$8$H$^`a$gdB$d1$7$8$H$^`a$gdB -----1 111L2N230424446484<4>4B4D4H4J4P4R4p]UQUQUQUQ]h/jh/U$hPhBCJOJQJaJnHtHhPhM+{6CJOJQJaJh8JhBCJOJQJaJ#h8JhB6CJOJQJ^JaJhPhB6CJOJQJaJh8JhB6CJOJQJaJh8JhBCJOJQJaJ h8JhBCJOJQJ^JaJ h8Jh-CJOJQJ^JaJh-CJOJPJQJaJ~114464:4<4@4B4F4H4L4N4P4R4$x1$7$8$H$a$gdB$x1$7$8$H$^`a$gdB =1h0:pjwaAPBPA .!"#$% $$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 /  4aytjwa$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 555J 5a5j 53 / 4aytB$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 / 4aytR?$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 / 4aytR?$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 / 4aytR?$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 / 4aytR? 2s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH\@\ -jwa NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy || Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phO WZOR tyt opust>$ ! d1$7$8$9DH$]^a$ ;B*CJOJQJ^JaJph$o$ Bold5:/!: Nonbreaking Spaceo2 [Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHXO1BX TABELA tekst 9DCJOJQJ^JaJLOARL TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J HbH NagBwek  p#mHsHtHuF/qF NagBwek ZnakCJOJPJQJaJD D Stopka  p#mHsHtHuB/B Stopka ZnakCJOJPJQJaJN' N OdwoBanie do komentarzaCJaJTT Tekst komentarzaCJaJmHsHtHuN/N Tekst komentarza Znak OJPJQJRjR Temat komentarza5\mHsHtHuT/T Temat komentarza Znak5OJPJQJ\RR Tekst dymkaCJOJ QJ aJmHsHtHuP/P Tekst dymka ZnakCJOJ PJQJ ^J aJPP Tekst przypisu dolnego!CJaJZ/!Z Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJP& 1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*2/A2 postbody1CJaJT+RT Tekst przypisu koDcowego%CJaJ^/a^ Tekst przypisu koDcowego Znak OJPJQJT* qT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*TT )mCytat ($``]`^`a$6B*]ph@@@L/L (m Cytat Znak 6CJOJPJQJ]aJph@@@BOB mStyle14*$d1$7$8$H$a$D/D m Font Style26CJOJQJ^JaJ6X 6 m@ Uwydatnienie6]N/N jwaNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHb/b jwaDefault .7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHZOZ jwa Standartowy/$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@@ 1jwa0Tekst podstawowy0xV/V 0jwa0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] H  B**-R4  "j((V))(*R,~1R4 !#@ @H 0(  0(  B S  ?03  &5 !%%')/2xWY* 6   .1<xWYZ] "" Er;AZu^`^`^`^`^`^`^`^`^`CJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`OJPJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hHZ E"WW8Num34Vf_sr#~AB[ R?)s|r0`o" "o#W%I&b0pN4he5+8l:#=kDEKP Q29QR SO [1\^G^jwad6ueS'g&h\ivujd8lslLo hpjr/vr%Zs rwwwCxM+{<{j%~E7;EG1RI9e-;2"V@f!<9 +dBJ3Dm-!$)T,]z_3fAxA/:z(8~!- B%pn]USYNY'=@;;;;X (UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7. [ @Verdana;ACalibrigMyriadPro-BlackTimes New RomanK Minion ProMangalI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UI] StarSymbolSegoe UI Symbol?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1wjƇ/GJ'   !0 JqHP  $PA2!xx  Monika Wjcik$Aneta Wjcik - Nadle[nictwo Baligrd    Oh+'0 $ D P \ ht|Monika Wjcik Normal.dotm(Aneta Wjcik - Nadlenictwo Baligrd7Microsoft Office Word@Ik@h8v@f@ z  ՜.+,0  hp   Microsoft   TytuTitle  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\Root Entry FX^Data %1Table-8WordDocument?HSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q