Załącznik nr 1 do SWZ 

FORMULARZ    OFERTOWY

                                            Zamawiający: 

                                    UZDROWISKO LĄDEK - DŁUGOPOLE S.A.
                                           ul. Wolności 4  
                                         57-540 Lądek Zdrój
  
Nazwa i adres WYKONAWCY :
.......................................................................
adres email…………………………….
NIP .........................................................      
REGON .................................................
nr telefonu ……………………………
 (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

Wykonawca zalicza się do: (informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych, proszę zaznaczyć odpowiednio X w kratce)

 mikro-przedsiębiorcy      małego przedsiębiorcy      średniego przedsiębiorcy 
     do żadnego z powyżej   

 Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu pn. „Sukcesywne dostawy produktów leczniczych              i wyrobów medycznych dla Uzdrowiska Lądek-Długopole S.A. (2)”, po zapoznaniu się                       z dokumentacją zamówienia składam/-my następującą ofertę:

Część nr 1 – Sukcesywne dostawy leku Fraxiparine:

Wartość ogółem brutto wynosi: …………………………………..
słownie: ………………………………………………………………………..

Wartość ogółem brutto powinna być tożsama - taka sama z wartością brutto całego zamówienia zawartą w formularzu cenowym – załączniku nr 1.1 do SWZ.

Część nr 2 – Sukcesywne dostawy drobnego sprzętu medycznego jednorazowego użytku I:

Wartość ogółem brutto wynosi: …………………………………..
słownie: ………………………………………………………………………..

Wartość ogółem brutto powinna być tożsama - taka sama z wartością brutto całego zamówienia zawartą w formularzu cenowym – załączniku nr 1.2 do SWZ.

INFORMACJE WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH CZĘŚCI:

1.	Oświadczam/-y, że:
1)	zobowiązujemy się wykonać zamówienie zgodnie z warunkami podanymi w SWZ i projekcie umowy; 
2)	akceptujemy warunki płatności;
3)	zapoznaliśmy się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w SWZ i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń;
4)	zapoznaliśmy się z miejscem realizacji dostaw;
5)	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia;
6)	akceptujemy postanowienia projektu umowy, także termin realizacji przedmiotu zamówienia;
7)	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert;
8)	w przypadku udzielenia nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia umowy  w    miejscu 
i terminie wskazanym przez Zamawiającego;
9)	w przypadku wyboru mojej/naszej oferty jako najkorzystniejszej do umowy (§ 5 ust. 5 projektu umowy) należy wpisać następujące dane osoby uprawnionej do realizacji przedmiotu zamówienia:
P. ……………………………… tel. …………………………. e-mail: ………………………….
10)	faktury będę wystawiał papierowo*/ w formie ustrukturyzowanej* - tj. o których mowa         w ustawie z dnia 9 listopada 2018 r. o elektronicznym fakturowaniu w zamówieniach publicznych, koncesjach na roboty budowlane lub usługi oraz partnerstwie publiczno-prywatnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 1666 tj. ze zm.).

2. Zadanie objęte przedmiotowym zamówieniem wykonamy samodzielnie/z udziałem podwykonawców*
………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………
(wskazać część zamówienia, której wykonanie powierzy się podwykonawcom wraz z określeniem rodzaju i zakresu)

3.    Wykaz podwykonawców którym Wykonawca zamierza powierzyć zamówienie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/ KRS/CEiDG),

4. Oświadczam, że wybór mojej oferty będzie / nie będzie* prowadził do powstania                        u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 

Jeżeli Wykonawca wskaże będzie (tj. powstanie obowiązek podatkowy u Zamawiającego) należy wskazać:
- nazwę, rodzaj towaru/usługi/roboty bud., której ten obowiązek dotyczy…………………………………….… 
                                                     (rodzaj towaru/usługi/roboty) 
- wartość netto (bez podatku VAT) towaru/usługi/roboty bud. ………………………………………………….… 
- stawkę podatku od towarów i usług dla danego towaru/usługi/roboty budowlanej, która zgodnie                   z wiedzą Wykonawcy, będzie miała zastosowanie …………………………………….… (…% VAT) 
(Uwaga dotyczy tylko dostaw/usług/robót budowlanych dla których obowiązek podatkowy przechodzi na Zamawiającego.) 

5.      Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej 

Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................
Stanowisko: .............................................................................................................................................
Zakres*:
-	do reprezentowania w postępowaniu,
-	do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.

6. Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa:
1)	 .................................................................................................................................................................................
	
7. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
8. W zakresie przetwarzania danych, o których mowa w Rozporządzeniu RODO oświadczam, że dysponuję stosownymi gwarancjami wdrożenia odpowiednich środków technicznych                           i organizacyjnych, tak aby przetwarzanie spełniało wymogi Rozporządzenia RODO  i chroniło prawa osób, których dane dotyczą.  

9. Oświadczam, pod rygorem wykluczenia z postępowania a także pod groźbą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone                   w ofercie i załączonych do niej dokumentach są kompletne, prawdziwe i opisują stan faktyczny oraz prawny aktualny na dzień złożenia oferty.
10. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę, jako osoba do tego upoważniona na podstawie pełnomocnictwa*/odpisu z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej*/odpisu     z Krajowego Rejestru Sądowego*. 
W załączeniu pliki:
- wypełniony/-e załącznik/-i od nr 1.1 do 1.2 do SWZ – formularz/-e cenowy/-e dla danej części;
- pełnomocnictwo w przypadku składania oferty przez osobę/-y umocowaną/-e;
- oświadczenie/-a o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania.

Panel podpisu elektronicznego:

…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.                
……………….................................................
  
ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub 
osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli 
 w imieniu Wykonawcy, w postaci:
- kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
- LUB podpisu zaufanego, 
- LUB podpisu osobistego e-dowód. 

*Niepotrzebne skreślić