ࡱ> tvs)` ]bjbj4r{{_%2228<2L2l<.3((3>3>3>3>3>3>3;;;;;;;$=h&@;i>3>3>3>3>3;>3>3J<666>3p>3>3;6>3;66V9:>32 Ѫ\o23 S: :`<0<_:0@5@:@:(>3>36>3>3>3>3>3;;P6X>3>3>3<>3>3>3>3$ D` ` ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych akumulatorw do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/14/22 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 7 sierpnia 2022 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy zgodnej ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. MARKA OFEROWANYCH AKUMULATORW : .................................................................................................................................................. III. TYP OFEROWANYCH AKUMULATORW ( je|eli dotyczy): .................................................................................................................................................. IV. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: Lp.Ilo[ w sztukachCena netto za 1 sztuk (w zB)Wysoko[ stawki podatku VAT (w %)Cena netto z kolumny 3 x ilo[ z kolumny 2 + nale|ny podatek VAT (w zB)123451.50 2.CENA (poz.1 z kol.5) *:..............................................(sBownie: ..................................................................... .....246XZ^`b L f .0t`ƿ̋̋̋̋{tttk_hgShG5CJaJhgShGtH hK2hGhgShG6hgShG5 hgShGh3hG5CJOJQJaJh1hG5hZhG5h8hG5 hG5 hG6CJ hGCJhGhG5CJaJhchG5CJaJhchGCJaJ h`hGh`hG5%468\^ $$Ifa$gddikd$$IfF    ##    t0    44 Faytd $Ifgdd\]^`b }}xpp}$a$gdGgdG$a$gdG $ a$gdGgdGikd$$IfF    ##    t0    44 Faytd .0` .*|gdGgdG$a$gdGgdGgdGgdG$a$gdGZ *z|LPNRxl^lUlhG6CJaJhp"hG6CJH*aJhp"hG6CJaJhNhGCJH*aJhNhGCJaJhGCJaJhhghGCJhG56>*CJhY xhGCJhGOJQJ hGCJhK2hG5>*CJhGhG56>*CJaJhihG56>*CJaJhG56>*CJH*aJ hGH* 46$!&!(!!!"""H#J#L#T#b#x#### $$Ifa$gddgdG dgdGdhgdG$a$gdG$!&!l!r!!!"""J#L#x############$*$0$T$$$$$}ocoWh/AhG5CJaJh*hG>*CJaJh*hG5>*CJaJhGCJaJhyIhG5>*CJaJhG5CJaJh*hG5CJaJh*hGCJaJ hG5CJ hGCJhhG5>*CJaJhG5>*CJaJh hG56>*hG56>* h$ hGhGhG5>*CJ ###>$$$$$>kdH$$IfF4r7#}0"$44 Faf4ytd $$Ifa$gdd$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%&@@@A*A,A2AnApAA6BzBBBBȷȤxmh&ouhGCJaJhChGCJht\BhGCJhJZhGCJhkhG5CJ hG5CJhi%hG5UhhGCJ hhGh6=hG5CJhGhRphGCJaJhG5CJaJ hGCJ h.uhGhGCJaJh.uhGCJaJ'$$$$$$$$>kd6$$IfF4r7#}0"$44 Faf4ytd $$Ifa$gdd$$$$$$$Akd$$$IfF4r7#}0"$44 Faf4ytd $Ifgdd$$$$%@@APKgdGkd$$IfF4F7#}0"$    44 Faf4ytd $Ifgdd $Ifgdd $$Ifa$gdd............................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], b) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). V.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... VI. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... IX. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... X. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 A,ABBBCCDD0F2F4F6FFFGGHHIIJJK $ a$gdG $ a$gdG gdGdgdG $h^ha$gdG$a$gdGBBCCCDD0FFFGGHHIIIIJJJJKKlLxL|LLL\M^MMMMMNNNNNO,OOPPPPQûʁzਚu hG5 hKhG hMhG h(hGh(hGCJaJh(hG5>*CJaJhG5>*CJaJhGCJaJhi%hG5 hi%hGhG hGCJhMhG5>*CJhG5>*CJ hG>*CJ hG6>*h&ouhGCJ.KKlLnLpLrLMMNNPPQQQQQQ QfQhQQR dgdG $ a$gdGdgdG dhgdG$a$gdG $ a$gdGQQ$QfQhQQQQRRRRRRRRRhSjSlS(T:T*CJOJQJaJh~MhG5CJOJQJaJhGCJ0OJQJ^JaJ0 h3phGCJ0OJQJ^JaJ0hKhG5hKhG56CJaJhG h*CJaJhG5>*CJaJhMhG>*CJRRRlSnS(T:T*CJaJhG5>*CJaJhG h hG%YYY4Z8Z:Z*B*phJP`J GTekst podstawowy 2 dxX`"X GNagBwek,NagBwek strony  p#bo1b GNagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `B@ G Stopka,stand  p#NoQN Gstand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`b@ GTekst podstawowyx<or< Gumowa$a$CJOJQJaJJ`J G Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR G Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0 G Numer stronyt`t GTabela - Siatka7:V0N/N G Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtHr 00:@ 0./01JKR^_`s0lmABjkstXXI J _ ` k HIKMOQSTWZ[\]^_`adq}~F[\"mnfg}~6789^_IJFT  _abdeghjkmnq~0 0 000 0 0000000000000000000000800k0k0kh0k0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t 0t0t 0t0t0t 0t0t 0t0t 0t 0t 0t 0t 0t 0t 0t 0t 0t 0t 0t0t0t0t 0t 0t 0t 0t0t 0t0t 0t 0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t0t00ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000 @00 0 @0@00ȑ00 ./01JKR^_`s0lmABjkstXXI J _ ` k HIKMOQSTWZ[\]^_`adq}~F[\"mnfg}~679^_IJFT  @0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@ 0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y@0Y:@0O @01@01@01j@01@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0 @0@0 @0@0@0 @0@0 @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0@0@0@0 @0 @0 @0 @0@0 @0@0 @0 @0@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:@0:  "$'$BQTY] ]02458^#$$$AKR:Z\ ]/1367]sXX'! __aabbdeghjk$mr#-  qr:BKLuHk3 JU$9NS+ __aabbdeghjkR I__aabbdeghjk{}__aabbdeghjk~ $y>YfJ^`*hh^h`B*OJQJo(ph^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.y>Y~ 8E DE @ 7^7`OJQJo(BxdG -/0 HIKMOQSTWZ[_`ad}~@__,FT_?_@{d PP PPP P"P$P@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1ɥgɥg2-52-5!4PP2qHX ?G2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio   Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@o@?o2-՜.+,D՜.+,D hp|  PKM5P' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/ 'https://ems.ms.goc.pl/krs/  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruRoot Entry F\owData :1TableB@WordDocument4rSummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q