ࡱ> BDA[bjbj4(iiii"mmmmm8,$2  (111 ". : 111111146^19mB B B 1mm111>">">"B Rm1m11>"B 1>">"/|11K!u @ 0110207 7$17m1|B B >"B B B B B 11!pB B B 2B B B B 7B B B B B B B B B c 3:ZaBcznik nr 6 do SWZ Nr postpowania: IRZ.271.1.2.2024 WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCY SI & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA dotyczce dostaw, ktre wykonuj poszczeglni wykonawcy skBadane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym pn.:  Opracowanie dokumentacji projektowych dla przebudowy drg gminnych dla: Cz[ nr 1 - Przebudowa drogi gminnej nr 109102E na odcinku Kolonia Lipnik  Delfina, Cz[ nr 2 - Przebudowa drogi gminnej nr 109056E na odcinku Siemkowice  Bugaj Lipnicki * prowadzonego przez Gmin Siemkowice o[wiadczam, |e: Wykonawca - & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujce usBugi: & & & & & & & & & & & & & & & & ,Nbdlnpr 2 H ɸۦl[[[G55[[G#hhhfz>*CJOJQJ^JaJ&hhhfz6CJOJQJ]^JaJ hhhfzCJOJQJ^JaJ&hhhfz5CJOJQJ\^JaJ&hhhR5CJOJQJ\^JaJ#hhh+5CJOJQJ^JaJ#hhhR5CJOJQJ^JaJ hhhRCJOJQJ^JaJ#hhh7Pq5CJOJQJ^JaJ#hhhh5CJOJQJ^JaJ#hhhg15CJOJQJ^JaJ,pr P " $ & h $d^a$gdh $7$8$H$a$gdfz $7$8$H$a$gdfz$d7$8$H$a$gdfz B7$8$H$]Bgdfz 7$8$H$gdfzgdR $d8a$gd7Pq P " $ & d h *00Ÿxn^nQQChhhfz5OJQJ^JhI5OJQJ\^JhIhI5OJQJ\^JhIOJQJ^JhhOJQJ^JhhhhOJQJ^Jhhhh5OJQJ\^JhI5OJQJ^Jhhhh5OJQJ^JhhhfzOJQJ^J hhhfzCJOJQJ^JaJ&hhhfz5CJOJQJ\^JaJ)hhhfz5>*CJOJQJ\^JaJh 246V|jln $7$8$H$^a$gdfz gdfz$7$8$H$`a$gdfz$ & F7$8$H$^`a$gdfz $7$8$H$a$gdfz$d^a$gdh0246Nn0V:jvxz|hjln   ˹ݨݑ}˹ݨݓ}˹ݨ}l hhhCJOJQJ^JaJ&hhhfz6CJOJQJ]^JaJU)hhhfzB*CJOJQJ^JaJph hhhhCJOJQJ^JaJ#hhhfz6CJOJQJ^JaJ#hhhfz5CJOJQJ^JaJ hhhfzCJOJQJ^JaJ!hhhfz5>*OJQJ\^J*& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykonawca - & & & & & & & & & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujce usBugi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & Wykonawca - & & & & & & & & & & & .& & & (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje nastpujce usBugi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & *niepotrzebne skre[li     Dokument podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym/podpisem zaufanym/podpisem osobistym (podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy). Strona PAGE1 z NUMPAGES1 >@BDHJNPTVZ\^`fh& $d8a$gd% p#gd%gd7Pq$a$gd7Pqxgd7Pqd8gd$a$gd gdfz<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`fh&̻sa]LL h}[ShCJOJQJ^JaJh%#hJ\Mh%5CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJh%^JmHnHuhPjhPU hhh]gCJOJQJ^JaJ#hhh7Pq5CJOJQJ^JaJ hhh7PqCJOJQJ^JaJ#hhh5CJOJQJ^JaJ#hIhICJOJQJ\^JaJhI5CJOJQJ^JaJɶɶީ hhh]gCJOJQJ^JaJh%h}[Sh%OJQJ^J%hg1CJOJQJ^JaJmHnHu)jh}[Sh%CJOJQJU^JaJ h}[Sh%CJOJQJ^JaJ h}[Sh%CJOJQJ^JaJgd% $ p#a$gd7Pq^gd%21h:pP. A!n"n#n$n% !x666666666vvvvvvvvv6666>6666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P 7PqNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 7PqNagBwek  p#N/N 7Pq NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @4 7PqStopka  p#J/!J 7Pq Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtH~S2~ 7PqTekst podstawowy wcity 3!$7$8$H$^`a$CJOJQJ^Jl/Al 7PqTekst podstawowy wcity 3 ZnakOJPJQJ^JaJtH@B@R@ 7PqTekst podstawowyx^/a^ 7PqTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHb/rb 7PqDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHff 7PqList Paragraphd^m$CJOJQJ^JaJtH VCV 7PqTekst podstawowy wcityx^l/l 7PqTekst podstawowy wcity ZnakCJOJPJQJ^JaJtHJPJ 0Tekst podstawowy 2 dxZ/Z 0Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJ@>@ TytuB$a$5CJOJQJaJ@/@  TytuB Znak5CJOJPJQJ@  h Akapit z list,Numerowanie,Akapit z list BS,normalny tekst,NagBowek 3,L1,PreambuBa,Kolorowa lista  akcent 11,Dot pt,F5 List Paragraph,Recommendation,List Paragraph11,lp1,maz_wyliczenie,opis dzialania,K-P_odwolanie,A_wyliczenie,Akapit z list 1 ^m$CJaJ/ h Akapit z list Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list BS Znak,normalny tekst Znak,NagBowek 3 Znak,L1 Znak,PreambuBa Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Dot pt Znak,F5 List Paragraph Znak,Recommendation Znak,List Paragraph11 Znak,lp1 ZnakCJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  (  0 h  !8@0(  B S  ? _Hlk1220864458"$%'(*+-. ce! 129jeh7!"$%'(*+-. 9je!1 ,~T5VpgEַ6UOG8`vIIp ,Lzh^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^h`5.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^h`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.II~T5UOG,1 pgEȓRf35o+aw%7.g1 A}[S]gGh7Pq6PIfzO0%(h6R/"$@4 UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qGrÇB B !nn0 Kq@P $P7Pq2!xxKs&  Marcin_Smejda Marcin Smejda$      Oh+'0x  4 @ LX`hpMarcin_SmejdaNormalMarcin Smejda17Microsoft Office Word@0@ 0@uB ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry F"uE1Table@7WordDocument4(SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q