ࡱ> XZW)`R4bjbj.H{{%  """8V"$z" ..*#*#@#@#@#@#@#@#K.M.M.M.M.M.M.$0h2q.9 @#@#@#@#@#q. @#@#.&&&@# @# @#K.&@#K.&&:+, g,@## 4#"# , ,.0.,R3%3g,3 g,(@#@#&@#@#@#@#@#q.q.&X@#@#@#.@#@#@#@# $!D !  ZAACZNIK NUMER 6 DO SIWZ WYKAZ USAUG . / skBadany wraz z ofert/  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/11/22 LpPrzedmiot usBugi/usBug Warto[ usBugi/usBug (brutto  w zB ) Data wykonania Dane podmiotu, na rzecz ktrego usBuga/usBugi zostaBa/y wykonana/e s wykonywaneData rozpoczcia dd/mm/rrData zakoDczenia dd/mm/rr12345 Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: poda:  Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: poda:  Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: 268BPThR n r ~  $ ( * l n p ƻ䰫xnxg^ZZh-h)(yh-CJ hsh-hsh->*CJhsh->*CJhsh-CJh-OJQJ\h-OJQJaJ h-6CJ h-CJ h-5hBh-CJaJhJh-CJaJhJh-CJ\aJh-CJ\aJh-5CJaJhBh-5CJaJ h(dh-hPh-5!468T $$Ifa$gdc*ikd$$IfF    ##    t0    44 Faytc* $Ifgdc*4P4@ p r  {oooo $$Ifa$gdc*gd-$a$gd- ` gd-gd-ikd$$IfF    ##    t0    44 Faytc*   ( * H J L N P R r $$Ifa$gdc* " 4 C77777 $$Ifa$gdc*kdH$$IfTF4rT ,= ``` `  t044 Faf4ytc*T4 Z l n p $kd$$IfTF4ֈT @,=      t044 Faf4ytc*T $$Ifa$gdc*p t x | 7kd$$IfTF4rT ,=    t044 Faf4ytc*T $$Ifa$gdc*   0 @ B ` p r  $$Ifa$gdc* $$Ifa$gdc*  . 0 @ ^ ` p     H J T Z \ "BDTpv"24Dbdt0000$0R0T0Uh- h-CJ h-6CJh-56CJhwh-56CJhwh-6CJQ   $$Ifa$gdc* kd$$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytc*T        Z \ "$DTVv $$Ifa$gdc* $$Ifa$gdc* $$Ifa$gdc*kd=$$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytc*T "4DFdtv0 $$Ifa$gdc* $$Ifa$gdc*poda:  Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: poda:  kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy* *- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 3/3 00 $$Ifa$gdc*00kd$$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytc*T000000 0"0$0d0f0000000011,1.1N1^1`111 $$Ifa$gdc* $$Ifa$gdc*T0^0d0f000000000011,1L1N1^1z111111x2z222233344 4444444 4"4$4&4(4*4,4ĻĻԯОККК!jh-h-0JCJUaJhc*jhc*Uh-6CJaJh.3h-6CJaJh-5CJ aJ h&_h-5CJ aJ h- h-CJ h-6CJhwh-6CJh-56CJhwh-56CJ011 $$Ifa$gdc*11kd $$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytc*T1111z2222334444 4 4444444 4gd-)$$d%d&d'dNOPQa$gd-$a$gd- 4"4$4&4(4*4D4F4H4J4L4N4P4R4gd-$a$gd- ,484:4<4>4B4D4F4H4J4L4P4R4h-hc*h-h-CJaJh-0JCJaJmHnHu!jh-h-0JCJUaJh-h-0JCJaJ ,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fytc*$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fytc*B$$If!vh5555 5 #v#v#v#v #v :V F4 t0++++5555 5 / / / / /  4 Ff4ytc*TJ$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t0++++55555 / / / / / 4 Ff4ytc*T$$If!vh5555 5 #v#v#v#v #v :V F4 t05555 5 / 4 Ff4ytc*Tk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytc*Tk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytc*Tk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytc*Tk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytc*T D`D -NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L - NagBwek 4$<@&5CJ\aJJ`J - NagBwek 6 <@&5CJ\aJ<`< - NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 - HiperBcze >*B*phJP`J -Tekst podstawowy 2 dx@ `@ - Stopka,stand  p#No!N -stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtHvB`2v -+Tekst podstawowy, Znak, Znak Znak Znak,Znakx<oB< -umowa$a$CJOJQJaJJ`RJ - Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoaR - Znak Znak7$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH D`rD -Tekst komentarzaCJaJ>o> - Znak Znak5_HmHsHtHN/N - Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtHN/N - Znak Znak165CJ\_HaJmHsHtHH/H - Znak Znak15CJ_HaJmHsHtHFoF - Znak Znak8CJ_HaJmHsHtHo -. Znak Znak, Znak Znak Znak Znak,Znak Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH8@8 -NagBwek  p#0)@0 - Numer strony$ H*EFGH $%&'()9m{|}~ !089GOP`hiy "*+;CDEFGHIJKLMmn     -.PQZbcrz{8VWX      !"%0 0 0000 0 00000000 00 0000 000000 000 0 0 0 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 00000000000000000000 0 0000 0 0 0 0 0000000000000000000 0 0000 0 0 0 0 0000000000000000000 0 0000 0 0 0 0 0000000000000000000 0 000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00P%@0V 00c  "$' T0,4R4# 4 p   000111 4R4  !"P4 '!  "%")y<Imo05GL`eivy~ "'+8;@Z_rw8:  "%)m`"M   "%  "%,.'fȚ5y>YfJ^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.y>Y,.'$ABxc*- -FG){|}~DEIJKLM     %@@4$ 0UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1*ۦ'.ۦ'# # 42qHX ?-2ZAACZNIK NUMER 6 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio  Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 6 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@χ@#՜.+,0 hp|  PKM ' ZACZNIK NUMER 6 DO SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry F8#[Data %1Table-23WordDocument.HSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q