ࡱ> VXU(bjbj22:4jXgjXg :55/C/C/C/C/CCCCCCC8{CDC$CCMCC( D D DD E EMMMMMMM$PBSR'M9/CEDDEE'M/C/C D D`MHHHER/C D/C DMHEMHHWK`K D7>GlE@KLvM0MK,SESKK&S/CLHEEE'M'MBG~EEEMEEEESEEEEEEEEE5c A:ZaBcznik nr 3 do SWZ nr sprawy RIRG.271.19.2021 ............................................................ (nazwa i adres Wykonawcy) O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postpowania pn.  Budowa drogi gminnej w miejscowo[ci Jastrzbie - projekt I. DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW O[wiadczam (-y), |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia, polegam (-y) na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w:* & & & & & & & & & & & & .& & & ..& & & & & & & & & & & & ..................................................... (nale|y wskaza nazw i adres podmiotu/podmiotw), w nastpujcym zakresie:* & & & & & & ......................................................................& & & & & & . (nale|y okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu). II. DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA 1. O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania o udziel ,.JTVXbdf " $ & ( ˻|qeYeGG5#h6R5CJOJQJ\]^JaJ#hv5CJOJQJ\]^JaJh E6CJ\]aJhv6CJ\]aJhvCJ\]aJh{+YCJ\]aJ hv\]h6OJQJ]^JhDhfr6OJQJ]^JhDhM6OJQJ]^JhDhv6OJQJ]^Jhv6OJQJ]^Jh?P6CJOJQJ^Jhv6CJOJQJ^Jhfr6CJOJQJ^J.df$ & ( * , " $ & ( * F $da$gd6R^gd6R$da$gd6Rgds$a$$a$( * , . D F Z ` b * . 0 2 ƱzhzzVD2#hV_h3p6CJOJQJ^JaJ#hV_h6CJOJQJ^JaJ#hV_h6R6CJOJQJ^JaJ#hV_h6R6CJNHOJQJ^JhV_h6R6CJOJQJ^J"hV_h6R56CJOJQJ^J)h3 hv5CJOJQJ\]^JaJ)h3 hv5CJ OJQJ\]^JaJ)h3 hYSI5CJ OJQJ\]^JaJ#hv5CJOJQJ\]^JaJ#h{+Y5CJOJQJ\]^JaJ 2 4 " 6 @ P   " $ & ( * ȵttitti\itPPDh[5CJ\]aJh6R5CJ\]aJhYSICJNH\]aJhYSICJ\]aJhvCJ\]aJh6RCJ\]aJh6RCJ]aJhvCJ]aJh6Rhv5CJ]aJh3 5CJ]aJ%h?Ph56OJQJ]^JaJh6R56OJQJ]^JaJ&h(Dh(D56CJOJQJ^JaJ&hV_hV_56CJOJQJ^JaJ* Z BDFHZTVX68ZLĸħĝēē{ppeh{+YCJ\]aJh6RCJ]^JaJhCJ^JaJhB*CJ ^JaJphhCJ^JaJh6RCJ^JaJ!hhB*CJ ^JaJphh6RCJNH^JaJh6RCJ^JaJ hh6R56CJ\]aJ!hh6R5CJNH\]aJhh6R5CJ\]aJ#FHVX6LNP "#% $xa$gd6R$d-DM a$gd6R$Kd7$^K`a$gd6R$d^a$gd6R $^a$gd6R$^a$d,gd6R $d,a$gd6RLNPV  Z z F!!!!!!!6"8"J"f"l"n"ռssess\ShY=6^JaJhZ0a6^JaJh7fzh6R6NH^JaJh7fzh6R6^JaJh7fzh6RCJNH^JaJh7fzh6RCJ^JaJh6RCJ^JaJh6R5CJ^JaJh6RB*CJaJphhZ0aCJ]aJh#|Th6RCJNH]aJUh#|Th6RCJ]aJh6RCJ]aJh6R6CJ]aJh6RCJ\]aJenie zamwienia publicznego, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy PZP. 2. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & ..& ustawy PZP (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy PZP). * Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjBem nastpujce [rodki naprawcze: * .................................................................................................................................................................... III. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & ..& & & & & & .& & Miejscowo[, data * wypeBni je|eli dotyczy     Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES \*Arabic 2 n"""""""B#v#|#######F$%% %"%,%D%%%%%H&D'|'~''ö˜ܬxxldYYYYYYh6RCJ]^JaJh6RCJaJhh6RCJ]aJhh6R5CJ\aJh5CJ\aJh6R5CJ\aJh7fzh56B* aJphh6RCJ^JaJh7fzh6RCJ^JaJh6R^JaJ!hhB*CJ ^JaJphh7fzh6R^JaJh7fzh6R6^JaJhZ0ahZ0a6^JaJ%% %"%%%|'~''''''((((:(>(@(D(F(d,d,gd6Rd,gd $d,a$gd $d,a$gd6R $d,xa$gd6R $d7$a$gd6R''''''''''''(((( (8(:(<(>(@(B(D(F(ȼp^LD@@D@@hzcMjhzcMU#hh+B5B*CJ ]^Jph#hh5B*CJ]^Jph#hh5B*CJ ]^Jphh+B5]^Jhv5]^Jhh6R5CJ]^Jhh6RCJ]^JaJhhO+CJ]^JhhCJ]^JhO+CJ]^JaJh3 CJ]^JaJhCJ]^JaJh6RCJ]^JaJhc(SCJ]^JaJF(H(J(L(N(P(R(`(b(n(p(r(t(z(|(((((((((׾׾׺#hh+B5B*CJ ]^JphhvhfrCJ^JaJmHnHuhvCJ^JaJjhvCJU^JaJhvCJOJQJ^JaJhzcMjhzcMUF(J(L(P(R(((((d,$a$80p1X:p3p. A!"#o$S% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2F/F WW8Num1z05CJOJPJQJ^JaJ./. WW8Num2z0o(*/!* WW8Num2z1*/1* WW8Num2z2*/A* WW8Num2z3*/Q* WW8Num2z4*/a* WW8Num2z5*/q* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8H/H WW8Num3z05CJOJQJ]^JaJo(*/* WW8Num3z1*/* WW8Num3z2*/* WW8Num3z3*/* WW8Num3z4*/* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/!* WW8Num3z8./1. WW8Num4z0o(*/A* WW8Num4z1*/Q* WW8Num4z2*/a* WW8Num4z3*/q* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8:/: WW8Num5z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num5z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num5z2OJQJ^Jo(./. WW8Num6z0o(*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/!* WW8Num6z3*/1* WW8Num6z4*/A* WW8Num6z5*/Q* WW8Num6z6*/a* WW8Num6z7*/q* WW8Num6z8*/* WW8Num7z0*/* WW8Num7z1*/* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8./. WW8Num8z0o(*/!* WW8Num8z1*/1* WW8Num8z2*/A* WW8Num8z3*/Q* WW8Num8z4*/a* WW8Num8z5*/q* WW8Num8z6*/* WW8Num8z7*/* WW8Num8z8>/> WW8Num9z0OJPJQJ^Jo(:/: WW8Num9z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num9z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num9z3OJQJ^Jo(0/0 WW8Num10z0^J,/, WW8Num10z1,/, WW8Num10z2,/, WW8Num10z3,/!, WW8Num10z4,/1, WW8Num10z5,/A, WW8Num10z6,/Q, WW8Num10z7,/a, WW8Num10z80/q0 WW8Num11z0o(,/, WW8Num11z1,/, WW8Num11z2,/, WW8Num11z3,/, WW8Num11z4,/, WW8Num11z5,/, WW8Num11z6,/, WW8Num11z7,/, WW8Num11z8@/@ WW8Num12z0CJOJQJ^JaJ,/, WW8Num12z1,/!, WW8Num12z2,/1, WW8Num12z3,/A, WW8Num12z4,/Q, WW8Num12z5,/a, WW8Num12z6,/q, WW8Num12z7,/, WW8Num12z80/0 WW8Num13z0o(,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/, WW8Num13z80/!0 WW8Num14z0o(,/1, WW8Num14z1,/A, WW8Num14z2,/Q, WW8Num14z3,/a, WW8Num14z4,/q, WW8Num14z5,/, WW8Num14z6,/, WW8Num14z7,/, WW8Num14z80/0 WW8Num15z0o(,/, WW8Num15z1,/, WW8Num15z2,/, WW8Num15z3,/, WW8Num15z4,/, WW8Num15z5,/, WW8Num15z6,/!, WW8Num15z7,/1, WW8Num15z8,/A, WW8Num16z0,/Q, WW8Num16z1,/a, WW8Num16z2,/q, WW8Num16z3,/, WW8Num16z4,/, WW8Num16z5,/, WW8Num16z6,/, WW8Num16z7,/, WW8Num16z8</< WW8Num17z0OJQJ^Jo(</< WW8Num17z1OJQJ^Jo(</< WW8Num17z2OJQJ^Jo(,/ , WW8Num18z0,/ , WW8Num18z1,/! , WW8Num18z2,/1 , WW8Num18z3,/A , WW8Num18z4,/Q , WW8Num18z5,/a , WW8Num18z6,/q , WW8Num18z7,/ , WW8Num18z80/ 0 WW8Num19z0o(,/ , WW8Num19z1,/ , WW8Num19z2,/ , WW8Num19z3,/ , WW8Num19z4,/ , WW8Num19z5,/ , WW8Num19z6,/ , WW8Num19z7,/ , WW8Num19z8,/! , WW8Num20z0,/1 , WW8Num20z1,/A , WW8Num20z2,/Q , WW8Num20z3,/a , WW8Num20z4,/q , WW8Num20z5,/ , WW8Num20z6,/ , WW8Num20z7,/ , WW8Num20z80/ 0 WW8Num21z0o(,/ , WW8Num21z1,/ , WW8Num21z2,/ , WW8Num21z3,/ , WW8Num21z4,/ , WW8Num21z5,/ , WW8Num21z6,/! , WW8Num21z7,/1 , WW8Num21z82/A 2 WW8Num22z06o(,/Q , WW8Num22z1,/a , WW8Num22z2,/q , WW8Num22z3,/ , WW8Num22z4,/ , WW8Num22z5,/ , WW8Num22z6,/ , WW8Num22z7,/ , WW8Num22z80/ 0 WW8Num23z0o(@/ @ WW8Num23z1OJPJQJ^Jo(,/ , WW8Num23z2,/ , WW8Num23z3,/ , WW8Num23z4,/! , WW8Num23z5,/1 , WW8Num23z6,/A , WW8Num23z7,/Q , WW8Num23z8L/a L Domy[lna czcionka akapitu1^/q ^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJJ/ J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/ F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJP/ P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJ^/ ^ Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JJ/ J Znaki przypisw dolnychH*R/ R OdwoBanie przypisu dolnego1H*@/ @ WW8Num32z0CJOJQJ^JaJ8/ 8 WW8Num32z1 OJQJ^J8/ 8 WW8Num32z2 OJQJ^J@/ @ WW8Num33z0CJOJQJ^JaJ8/! 8 WW8Num33z1 OJQJ^J8/1 8 WW8Num33z2 OJQJ^JN/A N Znaki przypisw koDcowychH*P/Q P WW-Znaki przypisw koDcowychV/a V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*P/q P OdwoBanie do komentarza1CJaJB/ B Tekst komentarza ZnakH/ H Temat komentarza Znak5\R R NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJDB D Tekst podstawowy x*/ * Lista^JH H Podpis2 xx $CJ6^JaJ]0 0 Indeks $^JR R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]LL Tekst podstawowy 21$a$CJ@"@ pkt$a$^S]`<<CJ,2, NagBwek( B( Stopkab/Rb Default*$7$1B*CJOJ PJ QJ ^J _HaJmHphsHtHD@bD Akapit z list^]`FrF Tekst dymkaOJQJCJ^JaJHH Tekst przypisu dolnego@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\```  Bez odstpw*$(CJOJ PJ QJ ^J _HaJmHsHtH(( Normal@^@ Normalny (Web)CJaJ>> Tekst komentarza1BjB Temat komentarza5\@ @ Poprawka*$_HmHsHtHJOJ YSIStyl3$a$B* OJPJ QJ^Jph tH J/!J YSI Styl3 ZnakB* OJPJ QJ^Jph tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] X ,4 999<( 2 * Ln"'F(( F%F((  46<!8@0(  B S  _Hlk70590362CY YY   " # % & ( ) V Y +,YYLL Y  *,STUTTU!"qq=Y367MZ[    " # % & ( ) 0 : = V Y  *,STUVWTT!"qq=Yccee367MZ[ Y FE"88^8`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJ^Jo(hHoH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHFE 9E T=dz T=l.8%l10R3 hEB/[ Z#Ja%O+R :Y=+pBD(DYSIY MzcM?P6Rc(S`THU(W{+YV_Z0a\l3pvmxHy_}Ql+B0iMfrh 3L^ir Es  @4X   Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA.Arial Narrow?= .Cx Courier New;Wingdings5..[`)TahomaG. P<*Microsoft YaHei5Mangal7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah|rG{`MM!0  KqP 3L! xxL7k AdamKatarzyna Wrbel Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAdamNormalKatarzyna Wrbel25Microsoft Office Word@@:i @U1@O@n GM ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry F7>GY1TableSWordDocument:4SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q