ࡱ> cebqEbjbjzLzL8N&\&\@e  " " " 6 6 6 8n D ,6 Q=  <"R" ^"p<r<r<r<r<r<r<$>Af<u" f"<"<"f"f"<" " H =$$$f"" " p<$f"p<$$46 <*#b5\<!=0Q=x56 B*# B,66& B" 6f"f"$f"f"f"f"f"<<#f"f"f"Q=f"f"f"f" Bf"f"f"f"f"f"f"f"f"R :Wykonawca: Zamawiajcy: Komenda Wojewdzka Policji w Kielcach 25-372 Kielce, ul. Seminaryjska 12 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Podmiotu udostpniajcego zasoby UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY O SZCZEGLNYCH ROZWIZANIACH W ZAKRESIE PRZECIWDZIAAANIA WSPIERANIU AGRESJI NA UKRAIN ORAZ SAU{CYCH OCHRONIE BEZPIECZECSTWA NARODOWEGO skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11.09.2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605  dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Holowanie i parkowanie pojazdw samochodowych silnikowych do celw procesowych na terenie KPP w Sandomierzu, o masie caBkowitej do 3,5 tony prowadzonego przez Komend Wojewdzk Policji w Kielcach, 25-372 Kielce, ul. Seminaryjska 12 o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ustawy Pzp w zakresie jaki Zamawiajcy wymagaB. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z2023 r. poz. 1497). O[wiadczam, |e zachodz/ nie zachodz* (niepotrzebne skre[li) w stosunku do mnie podstawy wykluczenia wymienione poni|ej z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp lub art. 109 ust. 1 pkt. 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wsz &  Z \ ^   L v   D F {iWE3"h h[5>*CJOJQJ^J"h h285>*CJOJQJ^J"h ho5>*CJOJQJ^J"h hg\5>*CJOJQJ^Jhyh[OJQJ^J#h*h >*CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJ#h*h 6CJOJQJ^JaJ h*h CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ#h*h 5CJOJQJ^JaJ& ^ L v F Zbd $dha$gdt0 $dha$gd $dhxa$gd  $dhxa$gd?gd? A]Agd A]Agd Bd]Bgd dgd F bd𯞍p^L=Lh[`5CJOJQJ^JaJ#h)Vh)V5CJOJQJ^JaJ#h#6Nh$2b5CJOJQJ^JaJh$2b5CJOJQJ^JaJhXkCJOJQJ^JaJ h}\h CJOJQJ^JaJ hKIh CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJhB5CJOJQJ^JaJhJ5CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJh h 5>*OJQJ^JdTVp$ & Fda$gdB$ & Fdha$gd6E5$ & Fdha$gd.(5 $dha$gd:qydh-DM gdG "$da$gd $-DM a$gd$2b$-DM a$gd$2b"$d`a$gd]` PTVòseWeJ9+9hwCJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJhyh[OJQJ^JhAh $/5OJQJ^JhAh[5OJQJ^Jh?5CJOJQJ^JaJh h[5OJQJ^J hKIh[CJOJQJ^JaJ hKIh CJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ.h#6Nh$2b5CJOJQJ\^JaJnHtH h$2b5CJOJQJ\^JtH&h#6Nh$2b5CJOJQJ\^JtH ^´o]N= hyh[CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJ#h h[6CJOJQJ^JaJ#jh 0JCJOJQJUaJ hBhBCJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ h6E5h6E5CJOJQJ^JaJh6E5CJOJQJ^JaJ h.(5h[CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ h.(5h[CJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJ"*,11*2~3456 $dha$gd $dhx-DM a$gd  $dha$gdt0$dh-DM a$gd5% $dha$gd_ dhgd dhgd  & Fdhgd  $da$gd.(5V|z "ͼͼxix[MM?hz|;CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJ#hyh 6CJOJQJ^JaJhw6CJOJQJ^JaJ#hyh[6CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ#h?h?5CJOJQJ^JaJ#h?h[5CJOJQJ^JaJz*,011*2&3(34567ͼ|zhWHW6W6#h h 6CJOJQJ^JaJh h CJOJQJaJ h h CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJUh[CJOJQJ^JaJ#hyh?5CJOJQJ^JaJ#hyh[5CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hyh CJOJQJ^JaJ hyh CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJ hyh[CJOJQJ^JaJystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 4a do SWZ Nr postpowania: 044/TPBN/2024 PAGE \* MERGEFORMAT2 677:<@"E$E(E*E.E0E4E6E:EEEEEE$a$%xx^`gd gd dgd#8$a$gd  $dha$gdt0 $dha$gd 777>L>0BzB E"E$E&E*E,E0E2E6E8EEEEEEEEҴl[lJ!h 5@CJOJQJ^JaJ!h?b5@CJOJQJ^JaJ'h]h 5@CJOJQJ^JaJ!he5@CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh 0J$aJjh==Uh== h$2bh CJOJQJmHsHhBhBCJOJQJh$2bh CJOJQJ%jh$2bh 0JCJOJQJUh[CJOJQJ^JaJEEEEEEEEEEEEEEɾɱɾةh[CJOJQJ^JaJh==h0heOJQJmHnHuh0h0OJQJjh0hdULOJQJUh*|#h h[P5CJOJQJ^JaJ!h)V5@CJOJQJ^JaJ EEEE $dha$gdt061h:p)+BP. A!"#$%  &s 666666666666616666666666666666666666666666 6666666666 66666666666 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N (Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ 0Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtH^/^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^Jf@2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHZ/AZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT&`QT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^Jb Ei0NagBwek,NagBwek strony nieparzystej,NagBwek strony nieparzystej1,NagBwek strony nieparzystej2,NagBwek strony nieparzystej3,NagBwek strony nieparzystej4,NagBwek strony nieparzystej5,NagBwek strony nieparzystej6,NagBwek strony,2dp#CJaJmHsHtH/q Ei0NagBwek Znak,NagBwek strony nieparzystej Znak,NagBwek strony nieparzystej1 Znak,NagBwek strony nieparzystej2 Znak,NagBwek strony nieparzystej3 Znak,NagBwek strony nieparzystej4 Znak,NagBwek strony nieparzystej5 Znak,NagBwek strony Znak,2 Znak^JR @R Ei0Stopkadp#CJaJmHsHtH2/2 Ei0 Stopka Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHN/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB tR0Temat komentarza5\T/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXX  tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJdd )+0Zawarto[ tabeli! $d*$CJOJPJQJaJtHfP@"f #f80Tekst podstawowy 2 "dxCJOJQJaJmHsHtHZ/1Z "f80Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJQJ^JaJ<oA< rB0 Font Style18 CJOJQJ`oR`  ust %$<<^`a$ CJOJQJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] MMN HHdddgF 7EE$%d6EE#&H^`g!T # @H 0(  0(  B S  ?_GoBackNN  _bmp p s @KNs12xzz    ) ?-/HN122sx      ) ? #,-/HNx ENPz|yA1c:Bf?ZHCNPfSS  Sl,ejl^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.fSSxc:B,e Sz|yA EZHC2?2?fT}Rwp!\> g\ 2 % G   s 7MI)R$LJ8a;D_ b1H7pw1n >WQM"_Ei:LL!g!,s$<&%5%BQ%p& V'{()+B,HI,d. $/t0B0rt06z091x1 3 44#4.(56E5:W5d566v67a7#8e9.9q9L!;Z);i;z|;d;<4N<X<*'===Xt=>L?I=@4A%MBhC4@CLCjEFcE8hFP{F|GaGOHJKCLdUL$L#O0OXP[P1PxlQtRR!VR SSaISaTHUAVWWW^XOYDHZsZOtZR&[3=[AD]# ^j^_H8`]`$2b"GK'}9l mZ!L1rB3nXe@G`J]h:CG^lny(]t`f')X(v92^q[`o3iRT+_4qDKIWIf?. :W8% 3?Vf8}3V'*(_Shog\'nHd?t?tJpMd ,V[j8}Itx,S28$3D?j>Ns#!.RE)VY]B7,U+jt2m5Es%wmsttS}MV":deCTFlv}DABoeygw +@B@ttttp U M 0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q:Ƨ 7  7 a099 3qHP  $P?2!xx Remigiusz StpieD Wojtek Czekaj,        Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalWojtek Czekaj20Microsoft Office Word@@0+G@ !l@4ӽ 7  ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company9  Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry FfData (1Table07BWordDocument8NSummaryInformation(RDocumentSummaryInformation8ZCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q