ࡱ> MPLO:-bjbj;;4<QWiQWir 888!\}$4:# 7 ^3`3`3`3`3`3`3$5}8^3QC C C 3H39"9"9"C F^39"C ^39"9".21@b .r0J330408 8$212188j1C C 9"C C C C C 33!C C C 4C C C C 8C C C C C C C C C 8c :ZaBcznik nr 4 do SWZ Zamawiajcy: Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Grze sp. z o.o. 65-046 Zielona Gra, ul. Zyty 26 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu) OZWIADCZENIE WYKONAWCY/ WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Sukcesywne dostawy materiaBw opatrunkowych prowadzonego przez Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego wZielonej Grze sp. zo. o. zsiedzib przy ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Gra, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY o niepodleganiu wykluczeniu: (* ) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postepowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy zdnia 13 kwietnia 2022 r. (Dz. U. 2022 poz. 835) o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY o podleganiu wykluczeniu i podjciu [rodkw naprawczych - dotyczy jedynie przesBanek wykluczenia okre[lonych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4) ustawy (* ) O[wiadczam, |e zachodz w stosun&*,.FHtv$ & : < h j ɺɩooo^J&ha#hbi5CJOJQJ\^JaJ h}5CJOJQJ\^JaJ#ha#hj6CJOJQJ^JaJ&ha#hj5CJOJQJ\^JaJ&ha#hj5>*CJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJhwj5CJOJQJ^JaJ#ha#hj5CJOJQJ^JaJ#ha#hl5CJOJQJ^JaJ#ha#hq5CJOJQJ^JaJ,.Hv& < j  J $x7$8$H$a$gdT6 $a$gd_ $7$8$H$a$gdlA]AgdlB]Bgdlgdl${^{`a$gdl$a$gdl$~^~`a$gdl $$a$gdl   : H J j n " ( * , B D R V ٱrddh56CJ\]aJhn56CJ\]aJh56CJ\]aJ#ha#hj5CJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJ&ha#h}5CJOJQJ\^JaJ&ha#h)95CJOJQJ\^JaJ&ha#hj5CJOJQJ\^JaJ#h_5>*CJOJQJ\^JaJ! hj %&&'$a$gdl -DM gd?]$a$gdq *$^gd? & F *$gd?] *$^gdZ" -DM gd$a$gdT6$a$gdny$x7$8$H$a$gdT6V j   $ : < D J L  "± ±Ž}kkkkk#ha#hj5CJOJQJ^JaJ ha#hT6CJOJQJ^JaJ#ha#hj6CJOJQJ^JaJ ha#h3tCJOJQJ^JaJ ha#hnyCJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ\^JaJh R56CJ\]aJh" 56CJ\]aJ$"(VZ\^`dfhj~ <DXhɱۈwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww ha#hjCJOJQJ^JaJ ha#hZ"CJOJQJ^JaJ/ha#h56B*CJOJQJ^JaJph33/ha#h}56B*CJOJQJ^JaJph33#ha#h}5CJOJQJ^JaJ#ha#hj5CJOJQJ^JaJ#ha#h?]5CJOJQJ^JaJ* lD  RTXlŴ~~~jjj&h"@5B*CJOJQJ^JaJph#ha#h}5CJOJQJ^JaJ#ha#h?]5CJOJQJ^JaJ#ha#hqCJOJQJ]^JaJ h[h?CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh?CJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJhlCJOJQJ^JaJ'.0D$$$$$$$ëq````^`M`M;;#ha#hj6CJOJQJ^JaJ ha#h)9CJOJQJ^JaJU ha#hjCJOJQJ^JaJ ha#hZ"CJOJQJ^JaJ ha#h?]CJOJQJ^JaJ/ha#h56B*CJOJQJ^JaJph33/ha#h}56B*CJOJQJ^JaJph33#h"@h"@5CJOJQJ^JaJ&h"@5B*CJOJQJ^JaJph,h"@h"@5B*CJOJQJ^JaJphku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . Ustawy (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4) ustawy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & ..& & & & & & & & & Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy podjBem nastpujce [rodki naprawcze: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (*) niepotrzebne wykre[li lub wpisa NIE DOTYCZY OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: Jednocze[nie o[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     LA.261.34.2023 $$$$$$ %(%4%:%B%H%\%^%b%n%p%r%z%|%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&&&&& & &&&&&&&&&& &"&$&˺ ha#h(CJOJQJ^JaJ ha#hlCJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJ#ha#hj6CJOJQJ^JaJI$&&&(&*&,&.&0&2&4&6&8&:&<&>&@&B&D&F&H&J&L&N&P&R&T&V&X&Z&\&^&`&b&d&f&h&l&n&p&r&t&v&x&&&&&&&&('.':'<'B'L'^'p'r''''''''((r(((((B)^)p)ͼ ha#hnyCJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJ ha#hlCJOJQJ^JaJ ha#h(CJOJQJ^JaJJp)r))))))*(*<*>*@*H*Z*`*~*************ͼ{iiWWWWi# *hcDt5CJOJQJ\^JaJ# *hi5CJOJQJ\^JaJ ha#hqCJOJQJ^JaJ/ha#h56B*CJOJQJ^JaJph33/ha#h}56B*CJOJQJ^JaJph33 ha#h)9CJOJQJ^JaJ ha#hlCJOJQJ^JaJ ha#hnyCJOJQJ^JaJ ha#h(CJOJQJ^JaJ'>*@**********++,--- -----gdQR $7$8$H$a$gd $7$8$H$a$gd} $7$8$H$a$gdl1$gd} 7$8$H$gd)91$gd(****+++6+8+P+f+|+~+++++++++++++,,,,t,,,,,,,,,----- - --------$-±h" hA2hIzh yhyjhyU ha#h3tCJOJQJ^JaJ ha#h}CJOJQJ^JaJ&ha#hZ"5CJOJQJ\^JaJ&ha#h}5CJOJQJ\^JaJ) *ha#h}5CJOJQJ\^JaJ3$-(-*-2-4-6-8-:- ha#h}CJOJQJ^JaJhyhjkhIzh" hcDt-4-6-8-:- $7$8$H$a$gd21h:pRr. A!"m#7$% !x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P QRNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHff QR NagBwek 1$$@&'5B*CJOJPJQJ\^JaJph/TJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy b/b QRNagBwek 1 Znak+5B*CJOJPJQJ\^JaJph/TtH:/: QR0 Stopka Znak CJaJtHD D QR0Stopka p#OJPJQJ^JL/!L QR0 Stopka Znak1CJOJPJQJ^JaJtH@B@2@ QRTekst podstawowyx^/A^ QRTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNRN QR Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,normalny tekst,List Paragraph1,BulletC^8@b8 QR0NagBwek p#N/qN QR0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtHtt QR(Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Znak4CJaJ/ QR7Tekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Znak4 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP& P QROdwoBanie przypisu dolnegoH*/ QR Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,normalny tekst Znak,List Paragraph1 Znak,BulletC ZnakCJOJPJQJ^JaJtH66 QRTytu?a$ 5CJaJ6U 6 : HiperBcze >*phtt pTabela - Siatka7:V0Zv!Z 0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q BV B 0U|yteHiperBcze >*B*phOrPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] '<  V "$$&p)*$-:-  '-:- T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk91506856 _Hlk91506857~ ~  r t u w x z { } ~ N R q r  BCb$)9:M T q r t u w x z { } ~  BCb$)9:M T q r ~ Vkdgkh|M2JuUbYr#]{OP^`OJQJ^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH. ^`B*o(ph)p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.h^h`OJPJQJ^J)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`CJaJ.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`6)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`B*OJQJo(ph-8^8`o(.L^`Lo(. ^ `o(. ^ `o(.xL^x`Lo(.H^H`o(.^`o(.L^`Lo(.#]{|M Vkkh uU  f!VGIIX IWWNum1* q"bU R. Wsrl yMA0 " } ?]( Z"P$K*.s,y.j/A2b3G4+8)9B;?YAdBo?EHf MwOQQR]R!V:Y_e>eh.iEkMk|llYl(9m$nRrcDtGunyIzbi!qnBF2?(bb,( Rljkjf{< ]~]f<^CY_c3tn/hjzAN~M 0"@ I#]F?cyyH$u)a#T6;[liA:'wjr t @R R R R L pp p ppp$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light7. [ @VerdanaA$BCambria Math"'ӹGP~~!70m m  KQ@P  $PQR!xxG,f0 zampubZamwienia Publiczne$      Oh+'0x  4 @ LX`hpzampubNormalZamwienia Publiczne31Microsoft Office Word@- @<*@Bb~ ՜.+,0 hp|  m   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry F@bQ@1Table8WordDocument 4<SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStoredb@bFJAIE2VAOTP==2db@bItem !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q