ࡱ> Y[XOPJbjbj;;8^lQWilQWiG 55555III8d<I)!!"CCC4 @T(V(V(V(V(V(V($*-^z(Q5HHHz(55CC( HB5C5CT( HT( :L%t&C-!% @((0)%R..&&8.5T&HH HHHHHz(z(BxHHH)HHHH.HHHHHHHHH c : ZaBcznik nr 4 Zamawiajcy:  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o. o. adres: Wyb. J. Conrada- Korzeniowskiego 18; 50-226 WrocBaw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.), dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postpowania Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przygotowanie i dystrybucja posiBkw dla pacjentw  DCZP prowadzonego przez Dolno[lskie Centrum Zdrowia psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu o[wiadczam, co nastpuje: I. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 2. O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 3.O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp*. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *(prosz poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 / art. 109 ust. 1 ustawy Pzp/ je|eli nie dotyczy- prosz przekre[li). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) II.OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA*: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) III. (@DFH ~ B F N P ߿pfYLY>h4h"6OJQJ^Jh4h OJQJ^Jh4h"OJQJ^Jh4OJQJ^J!h4h"56OJQJ\^Jh4hhZ0J 5\h4hhZ0Jh4hhZ0JCJaJh4h"5OJQJ^Jh4hhZ5OJQJ^Jh4h?5OJQJ^J#h4hu/q5CJOJQJ^JaJ#h4h?5CJOJQJ^JaJh4h[5OJQJ^JFH ~ P  X H $dha$gd" $dhxa$gd"]gd A]Agd" Bd]Bgd"gd"$ d1$a$gdhZ$a$gdhZgdhZ ~^~`gd"  N V X      , . 4 6 : D F H ɻ䫛qqfqqfqXh4h"5OJQJ^Jhh-5OJQJ^Jh4h3QR5OJQJ^Jh4ha5OJQJ^Jh4h >5OJQJ^Jh4h >5>*OJQJ^Jh4h"5>*OJQJ^Jh4h 6OJQJ^Jh4h"6OJQJ^Jh4h OJQJ^Jh4h"OJQJ^Jh4h">*OJQJ^JH DF.0df$ dh^ `a$gd" $dha$gd > $dha$gd"dh-DM gd" $dha$gd"dhgd dhgdq $dha$gd"8<DF̼rdVH;h4h"CJ^JaJh4h"5OJQJ^Jh4h >5OJQJ^Jh4h[5OJQJ^Jh4h[OJQJ^Jh4hhZ5OJQJ^Jh4h 6OJQJ^J&h4hq5CJOJQJ\^JaJh"Z5OJQJ\^Jh4hq5OJQJ\^Jh4h >OJQJ^Jh4h3QROJQJ^Jh4h"OJQJ^Jh4hOJQJ^JF*,.0DbJLbdfz\ò}oՏ}}}}aTh4hOJQJ^Jh4h[6OJQJ^Jh4hFOJQJ]^J#h4h >6CJOJQJ^JaJ h4h >CJOJQJ^JaJ#h4h"6CJOJQJ^JaJ h4h"CJOJQJ^JaJ#h4h >CJOJQJ]^JaJh4h"OJQJ]^Jh4hOJQJ]^Jh4h >OJQJ]^JZvLzP$dh-DM a$gd"$ dh^ `a$gd $dha$gd"$ dh^ `a$gd" $dha$gd >$ dh^ `a$gd >\^Ztv4X(*LhzHɹɩ~p~bTFTTh4hC5OJQJ^Jh4h"5OJQJ^Jh4h[5OJQJ^Jh4h6OJQJ^Jh4h"6OJQJ^Jh4h"OJQJ^Jh4h6OJQJ]^Jh4h"6OJQJ]^Jh4hF6OJQJ]^Jh4h6OJQJ]^Jh4hOJQJ^Jh4hOJQJ^Jh4hhZOJQJ^JHPV&,8FHj44˽毯ٔنxjhZh4h"5OJQJ^JUh4hC5OJQJ^Jh4h[5OJQJ^Jh4hC6OJQJ^Jh4hCOJQJ^Jh4hhOJQJ]^Jh4hOJQJ]^Jh4h 6OJQJ^Jh4h"6OJQJ^Jh4h"OJQJ^Jh4hOJQJ^Jh4h OJQJ^J 8j44t566<77b:d:f:::;t; $dha$gdiG$a$gd-s7$a$gdh$dh-DM a$gd"$ dh^ `a$gd4 $dha$gd" $dha$gdOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZDOLNOZCI POWOAUJE SI WYKONAWCA*: O[wiadczam, |e zamierzam powierzy wykonanie zamwienia nastpujcym podmiotom: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & & & & & & & & & & & & & & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcych elementach zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) O[wiadczam, |e w stosunku do w/w podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) IV. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: Wskazuj, |e dokumenty na potwierdzenie zBo|onego o[wiadczenia, |e nie podlegam wykluczeniu, znajduj si w formie elektronicznej pod nastpujcymi adresami internetowych oglnodostpnych i bezpBatnych baz danych* % KRS - https://ems.ms.gov.pl  dotyczce Wykonawcy; % CEiDG - https://prod.ceidg.gov.pl  dotyczce Wykonawcy %- inny rejestr poda & & & & & & & & & & & & & & & & * nale|y wskaza wBa[ciwe O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. V. O[wiadczam, |e przedsibiorstwo, ktre reprezentuj jest przedsibiorstwem: Zgodnie z Zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczce definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36)* % Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. % MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. % Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EURO. % Du|e przedsibiorstwo. * (zaznaczy odpowiednio) Uwaga: Informacja okre[lona w pkt V jest wymagana wyBcznie do celw statystycznych Zamawiajcego. Uwaga: O[wiadczenie nale|y wypeBni w zakresie dotyczcym wykonawcy, w pozostaBych punktach wpisa  nie dotyczy . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     39/CATER/DCZP/2023/US PAGE  Strona PAGE 1 z 3 444444t55556666<778D88n9z9b:d:f:z::::;ķrreWeWIh4hiG6OJQJ^Jh4hhOJQJ]^Jh4hhOJQJ^Jh4h-s7OJQJ^Jh4h-s76OJQJ]^Jh4hDOJQJ^Jh4h"6OJQJ^Jh4h OJQJ^Jh4h"OJQJ^Jh4h-s7OJQJ\^J!h4hC6OJQJ\]^Jh4h"5OJQJ^Jh4h-s75OJQJ^J;;;;;t;<= ="=====>L>>??@ǹ}k]L?2?h4hhOJQJ^Jh4h"OJQJ^J!h4hD6OJQJ\]^Jh4hjOJQJ\^J#h4hjCJ(OJQJ\^JaJ(h4h"OJQJ\^J#h4hDCJ(OJQJ\^JaJ(h4hryOJQJ\^Jh4hDOJQJ\^Jh4h"5OJQJ^Jh4hC5OJQJ^Jh4h[5OJQJ^Jh4hC6OJQJ^Jh4h"6OJQJ^Jt; ===L>>J@L@@8BtCDFF.G0G>GGG $dha$gdC $ a$gdC $ ha$gdC h^`gdC dgdC$a$gd4 $dha$gd"$a$gdD@H@J@L@P@@A8BGPGRGdGfGxGGGGGGGGHHոզpaLL(h4h[56>*OJQJ]^JaJh4h`CJOJQJ^J"h4h>20JOJQJ\]^J"h4h}'0JOJQJ\]^J"h4h40JOJQJ\]^J"h4h40J56OJQJ^Jh4h46OJQJ^Jh4h4@OJQJ^Jh4h45OJQJ^Jh4h4OJQJ^Jh4h456OJQJ^JHHHHHHHHI:I*OJQJ]^JaJ%h4hg 6>*OJQJ]^JaJ(h4hg 56>*OJQJ]^JaJ%h4h[6>*OJQJ]^JaJGHHH:IJFJHJJJLJNJPJïß| h4h`CJOJQJ^JaJ#hGm0J6CJ]aJmHnHuhCh?0J6CJ]aJ'jhCh?0J6CJU]aJhChC0J6CJ]aJh? h?0Jjh?0JUh&h4h"ZhXKyjhXKyUJJJJJHJJJLJNJPJ$ dh^ `a$gdryh]hgd? &`#$gd? 6&P 1h:p-s7. A!S"R#7$%7 "x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< `Normalny_HmHsHtHRR ` NagBwek 4$$7dh@&^7a$6CJZZ ` NagBwek 5$$7dh@&^7a$5CJ OJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy >> !Styl3$da$ OJQJ^J>> !Styl4$da$ OJQJ^JN^N `Normalny (Web)dd[$\$CJaJ\C"\ `Tekst podstawowy wcity$`a$CJ^O2^ "List Paragraphd^CJOJQJaJtH 4 @B4 ?Stopka  p#0)@Q0 ? Numer stronyNbN 50 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/qL 50Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJf/f 4Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJaJtH ~@~ 4Tekst przypisu dolnego$0^`0a$ CJOJPJQJaJmHsHtH PP 40Tekst przypisu dolnego Znak1NoN 4DeltaView Insertion56@\]8@8 C0NagBwek  p#22 C0 NagBwek ZnakNoN hZ Font Style515CJOJQJ\^JaJo(ROR hZStyle17$*$1$7$a$CJOJQJ^JaJtHHoH hZ0 Font Style50CJOJQJ^JaJo(< <90Poprawka!_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] V^ #.FFFI F\H4;@RFHIPJ&')*+-H t;GJPJ(,.#*5<>I!!8@0(  B S  ?_GoBack  lq~368 ; E H U X Y ^    eh( A[C "/y!!z  GGJKN }}ZZAA Er;A:b |Z0^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. E :b PҠSkC0[31lU#'+38ut_g ?[jb 29@4#&X+D-O- 1$1v6-s74;1<8@h@vA*JrK3QR"GSVT9Y"ZhZO[gb[a JaufcPe'&mKbpu/qjt yXKyEzwz!{>(i)K@(Jjd)7"h-)?R`Gm-|mtoe`yfbJ/>>2.qe!o&Cry5 >qtuO[XO 4~%KGfCc6}'|O!+DsFhhkeiGD+be@L `` ````4UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9.. Segoe UI=K @ConstantiaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q8B8BT₧=t )=t )!7x03q@P?e2!xxPs  Administracja Iga Dbrowska  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAdministracjaNormalIga Dbrowska2Microsoft Office Word@F#@8_@@Z!@@Z!=t ՜.+,0 hp  SP ZOZ w Brzesku)   Tytu  !"#$%&'()*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry F/.!\1Table0%.WordDocument8^SummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q