Załącznik nr 3 do formularza oferty
Znak sprawy: ZP/220/75/19

/pieczęć wykonawcy/           
                                   
OŚWIADCZENIE

Wykaz dostaw wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

nazwa i adres zamawiającego

przedmiot dostawy	
wartość dostawy               (w przypadku dostawy będącej w trakcie realizacji – wartość dostawy do dnia składania ofert)	
termin realizacji wskazywanej dostawy
(daty „od-do”)	

				

				

 W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostawy*).

......................................, dn. .....................                          ..........................................
									          /podpis wykonawcy/

*) W myśl przepisów obecnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U.2016.1126                      z dnia 2016.07.26), dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw wymagane są również w przypadku, gdy wskazana dostawa była/jest realizowana na rzecz zamawiającego.