ࡱ> KMJKF<bjbj*S*SEDH94iH94iVV#$YtGGGGG"""$bQ"""""GGddd"GGd"dddGc'8dd)0Ydddd$""d"""""d"""Y"""""""""""""Vc : ZaBcznik nr. 5 OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE PRZEPISW SANKCYJNYCH ZWIZANYCH Z WOJN NA UKRAINIE Dane dotyczce wykonawcy Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data .....................& & O[wiadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835). Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania wyklucza si: 1) wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, 2) wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie okoliczno[ci wymienionych w art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1) "$PRT  . .    $ T . fh.:( TFë쫫압+h/h O6B*KHOJQJ]^Jph.h/h O5>*B*KHOJQJ\^Jph+h/h O5B*KHOJQJ\^Jph%h/h/B*KHOJQJ^Jph%h/h OB*KHOJQJ^Jph:"$RT    gdx1$7$8$H$`ggd O$d1$7$8$H$a$gd/$d1$7$8$H$a$gd/d1$7$8$H$gd O fh:(TFH~((4--\/0"2$2344$dxx1$7$8$H$a$gd O$ 77d1$7$8$H$]7^7a$gd O$7d1$7$8$H$]7^a$gd O$d1$7$8$H$a$gd OFH\f &(~((*,4--.\/002"2$233344425j5566678999999:<;>;@;B;D;F;H;;;;쾾쾾쮞%h/h/B*KHOJQJ^Jphh/B*KHOJQJ^Jphh OB*KHOJQJ^Jph+h/h O6B*KHOJQJ]^JphU+h/h O5B*KHOJQJ\^Jph%h/h OB*KHOJQJ^Jph6, dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576 . Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw w sprawie zamwieD publicznych, a tak|e zakresem art. 10 ust. 1, 3, ust. 6 lit. a)-e), ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 i 8, art. 10 lit. b)-f) i lit. h)-j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b)-e) i lit. g)-i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a)-d), lit. f)-h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziaBem: a) obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw z siedzib w Rosji; b) osb prawnych, podmiotw lub organw, do ktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio w ponad 50 % nale| do podmiotu, o ktrym mowa w lit. a) niniejszego ustpu; lub c) osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o ktrym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustpu, w tym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, na ktrych zdolno[ci polega si w rozumieniu dyrektyw w sprawie zamwieD publicznych, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % warto[ci zamwienia. W zwizku z art. 5k ust. 1 Rozporzdzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie O[wiadczam, |e: w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc albo dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 O[wiadczenie skBada Wykonawca, w przypadku gdy na planowanego podwykonawc / dostawc przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. Nale|y wypeBni w stosunku, do ka|dego podwykonawcy / dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. Nale|y poda peBn nazw / firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane powy|ej s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji ................................................................................. (data, kwalifikowany podpis elektroniczny) 425j55669999<;>;@;B;D;F;H;;Fd1$7$8$H$`Fgd/d1$7$8$H$gd O$7d1$7$8$H$]7^a$gd O$d1$7$8$H$a$gd O;<@<B<D<F<h/h]OJQJ^J-h/h OB*KHOJQJ^JmH phsH %h/h OB*KHOJQJ^Jph;B<D<F<gd Od1$7$8$H$gd O}d1$7$8$H$^}gd/C0P&P 1+:p/. A!"#$% Dpx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJKH_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] *DF;F<  4;F<!8@0(  B S  ?6; gghh gghh gghh O/]@L r   &UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qnzӶ' ' '0K@P  $P O2!xx[; IT-Admin ZGKiMIT-Admin ZGKiM Oh+'0|  8 D P\dltIT-Admin ZGKiM Normal.dotmIT-Admin ZGKiM2Microsoft Office Word@Ik@,am]@E' ՜.+,0 hp|  '   Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry Fc'NData #1Table+WordDocumentEDSummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q