ࡱ> BDAWbjbjff4&iiD 3 = III]]]8$4]!   ! ! ! ! ! ! !$?%'b0!!ID@0!IIWQ! II !  ! PDU@ g!0! W(\W( W(I H 0!0!2 |!W(c :ZaBcznik nr 4 do SWZ PZ.271.7.2024 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw ul. Ko[ciuszki 13, 97-400 BeBchatw WYKONAWCA: Lp.Nazwa(y) Wykonawcy(w)Adres(y) Wykonawcy(w)NIP Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego realizowanego w trybie podstawowym pn.:  Przebudowa drogi powiatowej nr 1915E w msc. Zawadw na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych o[wiadczam/my, |e: q ,.0>@FJLdf" $ 6 魙؇uX9jh ?hz0J5B*CJOJQJU^JaJph#h ?hAe5CJOJQJ^JaJ#h ?hz5CJOJQJ^JaJ&hS5B*CJOJQJ^JaJph&h ?5B*CJOJQJ^JaJph,h ?hAe5B*CJOJQJ^JaJph h ?hzCJOJQJ^JaJ,h ?hz5B*CJOJQJ^JaJph.0Lf$ R Z $$$Ifa$$$$dxx1$a$ $$ 1$a$$$1$a$$$-dx1$7$]-a$$$ 3-x1$7$]-a$$$ 3-x1$7$]-a$ 6 8 P R X Z \ ^ ` b d f h 6 8 : < T V ппkTkk;0h ?hzCJOJQJ^JaJmHnHsHtH,hAe5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hAe5CJOJPJQJ\^JaJnHtH#hAeB*CJOJQJ^JaJph&h ?hAe5CJOJQJ\^JaJ,h ?hz5B*CJOJQJ^JaJph h ?hzCJOJQJ^JaJ,h ?hz5B*CJOJQJ^JaJph/h ?hz5;B*CJOJQJ^JaJphZ \ ^ ` b d f ym_R__ $$x$Ifa$$$x$G$Ifa$ $$$G$Ifa$kd$$If.\3>%3  j    44 lalp(f h V  {oWKK $$$1$Ifa$$$$ 8hd1$^ha$ $$<@&a$kd$$If\3>%3 j   44 lalp(V X Z \ ^ >   "$&(*24Lxн~a~8jhAehAeCJOJPJQJU^JaJmHnHu0h ?hzCJOJQJ^JaJmHnHsHtH h ?hzCJOJQJ^JaJU$h ?hAeCJOJPJQJ^JaJ$h ?hzCJOJPJQJ^JaJ$h ?hzCJOJPJQJ^JaJ8jh ?hAeCJOJPJQJU^JaJmHnHu$nale|/ymy do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw , o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, w skBad ktrej wchodz nastpujce podmioty: * Lp.Podmioty nale|ce do grupy kapitaBowej123  nie nale|/ymy do grupy kapitaBowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw, o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp *. * Zaznaczy odpowiedni kwadrat.  Wykonawca modeluje tabel powy|ej w zale|no[ci od swego skBadu.      =Skd$$If0h#K  44 lap $$$1$G$Ifa$ $$$1$Ifa$Skd$$If0h#K    44 lap "$=Skd$$If0h#K    44 lap $$$1$G$Ifa$ $$$1$Ifa$Skd*$$If0h#K  44 lap$&nprvx|~d!$da$$$$-1$7$]-a$$$$ 8hd1$^ha$nprtvxz|~ܹjhl(Uhl(hzjhz0JOJQJU)h ?hzB*CJOJQJ^JaJph h ?hzCJOJQJ^JaJ#h ?hz6CJOJQJ^JaJ21h:pl(. A!"#8$% $$If!vh#v3#vj #v #v:V .,535j 5 5/  /  / /  /  / / alp($$If!vh#v3#vj #v #v:V 535j 5 5/  / / / / / /  alp($$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  / /  / / ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / / /  ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / /  ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / /  ap&x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu1NoN Znaki przypisw dolnychCJH*^/!^ Tekst przypisu dolnego ZnakOJ PJQJ ^J P/1P Tekst przypisu dolnego Znak1RoAR OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/QN Znaki przypisw koDcowychH*P/aP WW-Znaki przypisw koDcowychV/qV OdwoBanie przypisu koDcowego1H*P& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek2 x$OJ QJ CJPJ ^J aJJBJ Tekst podstawowyd*/* Lista^J H"H Legenda xx $CJ6^J aJ]<< Indeks $mHsH^J _HRR NagBwek1 x$OJ QJ CJPJ ^J aJJJ Legenda1 xx $CJ6^J aJ]n@n Tekst przypisu dolnego!dOJ QJ CJPJ^J aJB"B Zawarto[ tabeli"1$ $J!2J NagBwek tabeli #$a$ $5\PBP %Z0 Tekst dymka $dCJOJ QJ ^J aJX/QX $Z0Tekst dymka Znak CJOJ PJQJ ^J aJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] sCFQ& 6 V  Z f $ 8@(  6  "?6  "?B S %+$ t-t _Hlk69214845%EHUXru %&ijSy%ijS  ~_% ? ?Z\ll(zAeX}S@  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri LightGCalibraCambria7. [ @Verdana7Verdena;Wingdings7..{$ Calibri5. .[`)TahomaG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida Sans9. . Segoe UIA$BCambria Math"hS ‡gY!0KP Z!xx# Anna RutkowskaAnna Rutkowska Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAnna RutkowskaNormalAnna Rutkowska7Microsoft Office Word@V@0v“@G7@(U ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry FCDUEData 1TableW(WordDocument4&SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q