ࡱ> ceb~/bjbj22 " EE! E J dc :WYKONAWCA & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa albo imi i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, je|eli jest miejscem wykonywania dziaBalno[ci wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, je|eli s miejscami wykonywania dziaBalno[ci wykonawcw) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie o braku podstaw wykluczenia z postpowania wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129, z pzn. zm.) Uprawniony do reprezentowania wykonawcy & & & & & & & & & & w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na PRZEBUDOW DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH  DROGA GMINNA W M. PIASKOWO DZ. NR EWID. 30, oznaczenie sprawy: RG.271.19.2021, prowadzonym przez Gmin Ostrorg, O[wiadczam co nastpuje: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania w zakresie podstaw wykluczenia wymienionych w art. 109 ust. 1 pkt 1 i pkt. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych. Je|eli w stosunku do wykonawcy zachodz podstawy wykluczenia z postpowania spo[rd wskazanych przez zamawiajcego wymienionych w art. 109 ust. 1 pkt 1, 4-10 Pzp, wykonawca wypeBnia ust. 2) niniejszego o[wiadczenia (poni|ej) Uprawniony do reprezentowania wykonawcX ( D F H ` d ׺׀mmRRR5hCHhf5B*CJ^JaJfHphq $hCHhf5B*CJ^JaJphhCHh62CJ^JaJhCHh6CJ]^JaJ8hCHh6B*CJ]^JaJfHph333q 8hCHhlW6B*CJ]^JaJfHph333q hCHhlWCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHh5CJ^JaJ F \ <>$ p#d^a$gd'$ p#da$gdX$ & F d^a$gd' $da$gdY $da$gd]O dh]gd[ d]gd]O dhgd  $ L Z \ f j    ɵssbQ@@!hCHh,GB*CJ^JaJph!hCHhKB*CJ^JaJph!hCHh]NB*CJ^JaJph'hCHh\5B*CJ\^JaJph!h%:5B*CJ\^JaJph8hCHhI5B*CJ\^JaJfHphq 'hCHhI5B*CJ\^JaJph5hCHhI5B*CJ^JaJfHphq 5hCHhf5B*CJ^JaJfHphq  8 : < > @ B D F H J L N P R X j r  ,TXvxͺ͚͉x!h hlWB*CJ^JaJph!h hL B*CJ^JaJphhX56CJ\]^JaJh'56CJ\]^JaJ$hi>hX56CJ\]^JaJh[56CJ\]^JaJ!hCHhyB*CJ^JaJph!hCHh,GB*CJ^JaJph. :<> (*,268FHRV`bd̸১|kkkkkkX$h'h]O56CJ\]^JaJ!h h,-}B*CJ^JaJph!h,-}h,-}B*CJ^JaJph2h]Oh]OB*CJ^JaJfHphq !h]Oh]OB*CJ^JaJph'h h,G5B*CJ\^JaJph'h h]O5B*CJ\^JaJph!h]O5B*CJ\^JaJphh]OB*CJ^JaJph>df&>'R(T()R*}}h$ d8^a$gdLT$ d^a$gd'$ p#d^a$gdA$ & F d^a$gd'$ da$gd'$ da$gdX$hd^ha$gd'$ & F da$gd,-} dfz~,068@XZhn|Ŵrreh,-}h]NCJ^JaJ2h,-}hlWB*CJ^JaJfHphq 2h,-}hYB*CJ^JaJfHphq h,-}B*CJ^JaJph!h,-}hYB*CJ^JaJph!h,-}h,GB*CJ^JaJphh,-}h,-}CJ^JaJh,-}h,-}CJ^JaJh'56CJ\]^JaJ% .>@,26fhj$$$$$ $ $$$$$$$$$ $2$:$^$`$f$$ڽڬڟUh[h]NCJ^JaJ!h'6B*CJ]^JaJph8hCHhn)6B*CJ]^JaJfHphq 'hCHhn)6B*CJ]^JaJph!hX6B*CJ]^JaJph8y & & & & & & & & & & w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na PRZEBUDOW DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH - DROGA GMINNA W M. PIASKOWO DZ. NR EWID. 30, oznaczenie sprawy: RG.271.19.2021, prowadzonym przez Gmin Ostrorg, o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania w zakresie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia z postpowania spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt. 1,4 Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e na podstawie art. 110 ust. 2 Pzp w celu wykazania swojej rzetelno[ci pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia wykonawca przedsiwziB nastpujce [rodki ( samooczyszczenie ): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. podpis     Zamawiajcy: GMINA OSTRORG Nazwa nadana zamwieniu: PRZEBUDOWA DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH  DROGA GMINNA W M. PIASKOWO DZ. NR EWID. 30 Oznaczenie sprawy: RG. 271.19.2021 ZaB. nr 5 do SWZ  O[wiadczenie o braku podstaw wykluczenia wykonawcy z postpowania  Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1 $$$$$$%%@%Z%\%z%|%%%%%%%%%%%& &&&"&&&(&T&&&&&&&&&&&&&ͽͽͽvvlllllllllh'CJ^JaJhCHh]NCJ^JaJhCHh]N5CJ\^JaJh[h]N5CJ\^JaJh[hlWCJ^JaJh[h]NCJ^JaJhX56CJ\]^JaJ$hi>hX56CJ\]^JaJ$h[h[56CJ\]^JaJh[h[CJ^JaJ*&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&''''' ' '''''''''' '"'$'&'('*','.'0'2'4'6'8':'<'>'@'t''''''''((("(0(B(J(L(̼̼hAh'6CJ]^JaJhAh]N6CJ]^JaJhCHh]N6CJ]^JaJhACJ^JaJh'CJ^JaJHL(P(R(T(V(x(z(((((((((((((z)|)))))))))))))**$*P*R*p*r*x*z******̿hCHhXCJ^JaJhfCJ^JaJhCHh]NCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHh^|CJ^JaJhCHh]NCJ^JaJhACJ^JaJhAhfCJ^JaJhAh6CJ]^JaJ.R***++,,,,,,,,,,,,,, dgd#8$dh^a$gdA $dha$gdN $dha$gdJk$dh-DM a$gdJk$ d8^a$gd[***++++++++,H,t,z,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2-4-`-f-n-|-------. .ƶ$hi>hX56CJ\]^JaJhE!jhE!UhAhA6CJ]^JaJhACJ^JaJhc9CJ^JaJhCHhJkCJ^JaJhCHhJk5^JhCHhJk5CJ^JaJ5,,4-- .j.l.////cX  p#^gd?jkd$$Ifl[## t0644 laytW d$If!$7$8$^`a$gdlW$ p#da$gdX .Z.\.^.h.j.l.|.~.................йw```IIIIIIIIII,hvhY56CJOJQJ\]^JaJ,hvhC56CJOJQJ\]^JaJ,hvhd<56CJOJQJ\]^JaJ,hvhw656CJOJQJ\]^JaJ&hHs56CJOJQJ\]^JaJ,hvh C"56CJOJQJ\]^JaJ8hvhlW56CJOJPJQJ\]^JaJnH tH $hi>hX56CJ\]^JaJ... ////// /"/$/&/(/*/8/:/@/F/H/J/L/P/R/T/h/j/l/ʷxfXFXXFXFXXFXFX#jhV#CJOJQJU^JaJhV#CJOJQJ^JaJ"hV#CJOJQJ^JaJnH tH hV#CJaJnHtH"hV#CJOJQJ^JaJnH tH h C"CJOJQJ^JaJh;hYh C" h=ah C"$h=ah C"CJaJmHnH sHtH =hvh C"56CJOJQJ\]^JaJfHq ,hvh=a56CJOJQJ\]^JaJ/ /"/$/&/(/*/p/r/t/v/x/z/|/sqekd$$Ifl#4 t0644 lalytV# $$Ifa$gdV#$a$gdV#$a$  p#^gd? l/n/p/r/t/v/x/z/|/~/ǵhAhA6CJ]^JaJhE!h;h C" h V'hV#CJOJQJ^JaJ"hV#CJOJQJ^JaJnH tH hV#CJ^JaJnHtH%hV#CJOJQJ^JaJmHnHu.jhV#CJOJQJU^JaJmHnHu |/~/$dh^a$gdA:1h/R :pNBP. A!"#$% $$If!vh#v#:V l[ t065#/  / ytW$$Ifl!vh#v#:V l t0654/ / alytV#*x 666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666i 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH `` (lW NagBwek 5 <@&$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^^ ) Akapit z list,normalny tekst ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtH^/^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^Jf2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHZ/AZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT& QT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JV@bV Ei0NagBwekdp#CJaJmHsHtH6/q6 Ei0 NagBwek Znak^JR @R Ei0Stopkadp#CJaJmHsHtH2/2 Ei0 Stopka Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHN/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB tR0Temat komentarza5\T/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXX  tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJTOT W0pkt!d<<^S`a$CJOJPJQJaJtHd^"d IW0Normalny (Web)"ddd[$\$CJOJPJQJaJtH$1$ fn-ref4W A4 w6` Pogrubienie5\tSt XTabela - Siatka7:V%0%6U a6 N0 HiperBcze >*ph q Na_lb^/^ lW0NagBwek 5 Znak(56CJOJPJQJ\]^JaJtH r/r E\ 'Akapit z list Znak,normalny tekst Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5F KKKN  d$&L(* ..l/~/ !>R*,/|/~/  "*137BDN!T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk82678621 _Hlk76111820 5 im"%cfr t u w x z { } ~ 13_`*f H( ) R T k q r t u w x z { } ~ 12__``(()*f q r ~ 6 > @ C  x Er;A{%(y5: z|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl:icd wNy3\^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.#^`56B*CJOJPJQJ^Jph. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h2^`56B*CJOJQJ\]aJo(phhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJQJo(hH ^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH fSSxc:B,e Sz|yA E wNy:i E {%(y5K4V//X / ~fT'-ؼHs[^rg rYG irZb?)GqGlZ^Xe7`jc hHbjc hHH\,bjcfAdfAdfAdo-Fgrnyx,1|~WFaIfw f% G  L  ! s 7Mf)R$LVOJ8a;!c3HsmapG =W)`}wn >W;m& #;AEi:LW=xLU!g! C"U#,s$<&%5%7%BQ%X%,&p&T' V'{(B,HI,&-d.8N/|/t0B06z091x162v2?3d3 44#466o6{R7a78#8.9c9Sl:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Y-=W=Xt=>L?\N?Am BLCF8hFaG|GOH IYJKCL uLfWMON#O0OXPNP1P=PtRRIR!VR SSLT VAVgVlWSX^XY2G|8}X,SeDFD?j>s;w6RE\Y]yBIR,tfqU+jzt 2X>^|5E%wttbNSCHqsMw'`0():e77FM!,GNeyg'*UkwE'r t @@ PP PPP$Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qVZx~~A0m m 3q@P  $P?2!xx Y Remigiusz StpieDgd28         Oh+'0p   , 8 DPX`hRemigiusz StpieNormalgd290Microsoft Office Word@Ј@.-o@g @-Ӫ~ ՜.+,0 hp|  m   Tytu  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXY[\]^_`adRoot Entry F ӪfData $1Table,JWordDocument