ࡱ> Z\YeRbjbjhihi.^ i i/s } 8L! ,`*M M M M M (!!<" )))))))-0^)E6"(!(!6"6")M M *t$t$t$6"M M )t$6")t$t$:(,(M pd":()0*0`*( 0(#0((0 )t$6"6"6"))#6"6"6"`*6"6"6"6"06"6"6"6"6"6"6"6"6"c 9: Zamawiajcy: Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. Ul. Mickiewicza 16, 99-200 Poddbice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  UsBugi odbioru, zaBadunku i wywozu nieczysto[ci komunalnych staBych segregowanych i niesegregowanych z terenu  Poddbickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach (numer postpowania PCZ/ZP/3330/9/2024), prowadzonego przez Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (prosz wpisa podstaw wykluczenia, a je[li Wykonawca nie podlega wykluczeniu przekre[li pkt 3.) O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . w rozdziale & & & & & .(wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . w rozdziale & & & & & & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) w nastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ... (je[li nie dotyczy, przekre[li) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & w rozdziale & & & & & . (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego/ych podmiotu/w udostpniajcych zasoby: (wskaza nazw/y podmiotu/w)& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu). (je[li Wykonawca nie polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby jl  P R T V v ߴߥߖߴߥߴxgU߅#hW(5;>*CJOJQJ^JaJ hW(5>*CJOJQJ^JaJhW(5>*OJQJ^J hW(5>*CJOJQJ^JaJhW(>*CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(hW(5CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJ l R T V 0$dh^a$gdO $a$ $dhxa$$dha$ $dhxa$dhxA]ABd]Bd$a$~d^~ h j r t ~ <PflȶvȌdVGChW(hW(5CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJ#h 7hW(6CJOJQJ^JaJ+h 7h\5CJOJQJ^JaJnHtH+h 7hW(5CJOJQJ^JaJnHtH&h 7hO 56CJOJQJ^JaJ#h 7h 75CJOJQJ^JaJ+h 7hO 5CJOJQJ^JaJnHtH h 7h#SNCJOJQJ^JaJ h 7hW(CJOJQJ^JaJRT(*{{ $dha$gd}e;$dh-DM a$ 6$5dh^5a$6$ & Fdh^`a$ 5$dha$gd*j 5$dha$gd \| 5$ & Fdha$ 5$dha$ dh-DM $dh`a$ R@&PRT$Dxzȹ貛saP hW(6CJOJQJ]^JaJ"hW(CJOJQJ^JaJnHtH h \|h \|CJOJQJ^JaJ,hmh \|56CJOJQJ\]^JaJ,hmh*j56CJOJQJ\]^JaJ h*jhW(hW(6CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(hW(CJOJQJ^JaJhW(OJQJ^Jz@&(*4zֺꨤoWII;hv(CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJ.h}e;h}e;5CJOJQJ\^JaJnH tH ) *h%Zh}e;5CJOJQJ\^JaJ h}e;5CJOJQJ\^JaJhW(5CJOJQJ^JaJhW(#hW(B*CJOJQJ^JaJph"""6jhW(0J'6B*CJOJQJU]^JaJph"""&hW(B*CJOJQJ]^JaJph""")hW(6B*CJOJQJ]^JaJph"""T6:^v¨pUJ<..<.<hv(CJOJQJ^JaJhW(CJOJQJ^JaJh}e;hW(5>*\5 *h%ZhW(5>*B*CJOJQJ\^JaJph8 *h%ZhW(56>*B*CJOJQJ\^JaJph5 *h%ZhW(56B*CJOJQJ\^JaJph2 *h%ZhW(5B*CJOJQJ\^JaJphh}e;CJOJQJ^JaJhR;CJOJQJ^JaJhW(hW(CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJ@ B !$J%8 8x8D:F::<P=F>|? $dha$gdR; $dhxa$$dhx-DM a$$ dh^ `a$ $dha$gdV$dha$h> @ B !!!!!"" "$":"###$:$$$H%J%%&hQ,hmhm56CJOJQJ\]^JaJ,hmhR;56CJOJQJ\]^JaJhv(CJOJQJ^JaJhW(5CJOJQJ^JaJhmhV56\],hmhV56CJOJQJ\]^JaJhW(CJOJQJ^JaJhW(CJOJPJQJ^JaJhW(hW(CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJ- przekre[li) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre Zamawiajcy posiada oraz potwierdzam ich prawidBowo[ i aktualno[ (o ile dotyczy): 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, numer postpowania (PCZ/ZP/_____/______), nazwa postpowania) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 3 do SWZ  O[wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu PCZ/ZP/3330/9/2024 &8888 8v8x8@:D:F:::;;<< <N=P=D>F>z?|? @p@r@t@AABBCCCCCCCC D\D^D¾}nhW(6CJOJQJ^JaJ hshhW(CJOJQJ^JaJhW(6CJOJQJ^JaJhhW(CJOJQJ^JaJhW(5CJOJQJ^JaJhW(hmhR;56\],hmhR;56CJOJQJ\]^JaJ,hmhm56CJOJQJ\]^JaJU*|?r@t@ABCCCC^DG.IMQQQQQQQQQQR)$$$d%d&d'd1$NOPQa$$a$$dha$^D`DbDD(F,F GG^H,I.I4I^LMM^PQQQQQQQQQQQQQQQVRRRRRѼѦѦxxjhW(CJOJQJ^JaJ3hW(B*CJOJPJQJ^J_H aJnH phtH hZjhZUhbhW(+hW(B*CJOJQJ^JaJnHph"""tH)hW(6B*CJOJQJ]^JaJph"""#hW(B*CJOJQJ^JaJph"""hW(CJOJQJ^JaJjhW(0J&OJQJU#RRRRRR$dha$#3$d%d&d'dNOPQRRRRRRRRRRRRhbhW("hO CJOJQJ^JaJmHsH"h\CJOJQJ^JaJmHsHhW(CJOJQJ^JaJ"hW(CJOJQJ^JaJmHsH ,1h. A!"#$% 8x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHX`X Normalny*$(CJOJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 5CJaJ:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z2OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z3OJQJ^Jo(>/A> WW8Num4z0OJPJQJ^Jo(:/Q: WW8Num4z1OJQJ^Jo(:/a: WW8Num4z2OJQJ^Jo(:/q: WW8Num4z3OJQJ^Jo(./. WW8Num5z0o(L/L Domy[lna czcionka akapitu1J/J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJ</< ListLabel 55 5CJaJ0/0 ListLabel 560/0 ListLabel 570/0 ListLabel 580/0 ListLabel 590/!0 ListLabel 600/10 ListLabel 610/A0 ListLabel 620/Q0 ListLabel 63FoaF Znaki przypisw dolnychP&`qP OdwoBanie przypisu dolnegoH*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychT* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek1 +x$OJ QJ CJPJ ^J aJJBJ Tekst podstawowy,d*/* Lista-^J H"H Legenda .xx $CJ6^J aJ]00 Indeks/ $^J P@P Akapit z list0^]`m$HH GBwka i stopka1 % $8"8 NagBwek2 mHsH^J4 @24 Stopka3 mHsH^JNBN Tekst dymka4OJQJCJmHsH^JaJPORP List Paragraph5^]`m$HObH Normal (Web)6OJQJCJ^JaJ`r` Tekst przypisu dolnego7^T]` $CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Wrr=^  z&^DRR*,.|?RR+-8@0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99016333 _Hlk99016450 _Hlk99005462 _Hlk99014455_GoBack _Hlk99009560o  so 0  ;sqtjmEH<? /uxpsx.++hisb !".++himnsb !".++himns ^`CJ5aJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1TUw'&@U Gdsh}Q W(v(M+2:g6 78}e;K<#SN_ThW#5Y\xd*j \|R;HVb}Zd&&mr+eO u%Zk*/1@@ r "$8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;Wingdings9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiI. ??Arial Unicode MSC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhKT'*gK) &20%KqP b! xx40  zamowieniaJolanta KpiDska  Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp zamowieniaNormalJolanta Kpiska24Microsoft Office Word@5z @+@/$A@0) ՜.+,0 hp|  & %  Tytu  !"#$%&'()*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry Fpf]1Table01WordDocument.^SummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q