Załącznik nr 2 do SIWZ                                                                                                             
Znak sprawy: ZP/220/20/20
Dotyczy: dostawy wyrobów medycznych jednorazowego użytku  

OŚWIADCZENIE
w trybie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych
(Dz.U.2019.1843 t.j. z dnia 2019.09.27)

Nazwa Wykonawcy
(w przypadku konsorcjum oświadczenie składa każdy uczestnik osobno)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

Po zapoznaniu się ze zbiorczym zestawieniem  ofert oświadczam/y, że:*)

 nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, ze zm.) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania

 tak, należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, ze zm.) z następującymi  Wykonawcami, którzy złożyli oferty                   w ramach tego postępowania tj.: 
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 Jednocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcą/-ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 *)właściwe zaznaczyć znakiem x

..........................................., ___.___. ___ r.                                       ....................................................								                                      /podpis wykonawcy/