Załącznik 5  do SWZ                                                                                                             
Znak sprawy: ZP/220/02/24
Dot. postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Dostawa wyrobów do sterylizacji dla USK-2 w Szczecinie.

OŚWIADCZENIE
w trybie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych                                         (Dz.U.2023.0.1605 t.j.)

Nazwa Wykonawcy
(w przypadku konsorcjum oświadczenie składa każdy uczestnik osobno)

……………………………………………………
……………………………………………………	
……………………………………………………
Po zapoznaniu się ze zbiorczym zestawieniem  ofert oświadczam/y, że:*)

 nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji                        i konsumentów (Dz.U.2021.275 t.j. z dnia 2021.02.11) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania

 tak, należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji                        i konsumentów (Dz.U.2021.275 t.j. z dnia 2021.02.11) z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania tj.: 
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Jednocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcą/-ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji                         w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 *)właściwe zaznaczyć znakiem x
....................................................................................
                     data, podpis wykonawcy