ࡱ> bdaUFGbjbj7PɄiɄi _ d d !!!5558m<5%:2   X%Z%Z%Z%Z%Z%Z%$(O+~%9!,,,~%!!%PPP,p!!X%P,X%PPV$@%1.$ D%%0%$ +@+%+!%D,,P,,,,,~%~% F,,,%,,,,+,,,,,,,,,d c : Podmiot udostpniajcy zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia podmiotu udostpniajcego zasoby DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa fotela ginekologicznego oraz dwch le|anek z uBatwieniami dla osb niepeBnosprawnych dla  Poddbickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach, prowadzonego przez  Poddbickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. w Poddbicach, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objt>@|~  > @ | ~ L P R ĶzĶll^OO>OO h5>*CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhx>*CJOJQJ^JaJh>*CJOJQJ^JaJhx6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhx5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhx5CJOJQJ^JaJ@~ @ ~ R  H\ & Fdh[$\$^$ & Fdhh^a$dhh-DM $dh`a$ $dhxa$ $dhxa$A]ABd]B$a$   ~    N R Z | 68:FϾsssssbPP? hzhxCJOJQJ^JaJ#hzh6CJOJQJ^JaJ hQ56CJOJQJ^JaJ h/ 56CJOJQJ^JaJ&hzhz56CJOJQJ^JaJ)hzh5CJOJQJ\]^JaJ hzhCJOJQJ^JaJ hx5>*CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ hx5;CJOJQJ^JaJ h5;CJOJQJ^JaJFH8B 4@VXZ\f~@|fν⬬Λ~~paah6CJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ hx5CJOJQJ\^JaJ h6CJOJQJ]^JaJ hx5CJOJQJ\^JaJ'jh0JCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJhx5CJOJQJ^JaJ&\D$11@3v468:? & F$a$$dhx-DM a$$dha$$dh-DM a$f@BDFX .P00"1$1𷳳yj`RRRPRRRBhxCJOJQJ^JaJUhCJOJQJ^JaJjh0JUhx6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhxhx6CJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.      INCLUDEPICTURE "https://nzozpcz.pl/wp-content/uploads/2023/11/PFRON_wersja-podstawowa_RGB-300x159.gif" \* MERGEFORMATINET  INCLUDEPICTURE "https://nzozpcz.pl/wp-content/uploads/2023/11/csm_logo_DPP_2c66ee7ec4-300x223.jpg" \* MERGEFORMATINET  ZaBcznik nr 3b do SWZ - O[wiadczenie podmiotu udostpniajcego zasoby w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia i braku zakazu udzielenia zamwienia publicznego podmiotom zwizanych z Federacj Rosyjsk PCZ/ZP/3331/15/2023  PAGE \* MERGEFORMAT 1 $1112>3@3t4v44566667888:::<>??@B&C(C*C,C.C0C2C4C6C8C:CC@CBCȳȡȡȉ{smsmsisihP hPCJ jhPUhxCJOJQJ^JaJ/hxB*CJOJPJQJ^JaJnH ph"""tH #hxB*CJOJQJ^JaJph""")h6B*CJOJQJ]^JaJph"""#hB*CJOJQJ^JaJph"""jh0JUhxCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ)?(C*C.C0C4C6C:CD@DBDDD.E0E2E4E6E8EEEFFFFFFFGǵ}oaSoh/ CJOJQJ^JaJhQCJOJQJ^JaJhzCJOJQJ^JaJhhxh~hxCJaJ h~hCJOJQJ^JaJ&h~h5CJOJQJ\^JaJ#h~h5CJOJQJ^JaJh~5CJOJQJ^JaJjhHh~CJUaJhHh~CJaJjhHh~CJUaJG G8G:GG@GBGDGFGhx6CJOJQJ^JaJhhxCJOJQJ^JaJ%hzCJOJQJ^JaJmHnHuhzCJOJQJ^JaJ#jhzCJOJQJU^JaJ 501h:px. A!"#$% Dd/)  C `AHPFRON_wersja-podstawowa_RGB-300x159bbz)aR5 Dfnbz)aR5 PNG  IHDR,t(PLTEsf6Kx4QVYUZ]X\_Y^a\ad`dgaehfjmhlojnqmqtptwrvyvz|x|~85A9E>I=DUEKNALDOFQITLVS][dckktgpt|x1 7 9 2;>;4AE!J$M-T3Y6Y9^7\6O=a:AGiRrYxWhda_}a~j{{~iąsȍ|˔ΛОҢٰ֫޺۵࿽¿¸bKGDH cmPPJCmp0712Hs4IDATx^\{Wv#keYmC@Ba64I[ƿ,[ !m KmaY($fٿF-ٞ'l|i8s} %~ "" 0(1+" 0(1+" 0(1+" 0(1+" 0(1+" 0(1+" 0(1+" 0(1+" 0(jȬ{/ɠUxo WEw``7o~ K|ޑ.~2CX ȷ_( XtYG;tzn|QEu1Έ!ՌZ?<,.IE"?>CV#Ni% C^ڇj,8ls==$}Ns$ۚQž,,.}o(!zj4 C "'Z;D5 ACl#~{`E Xm]D/xp2~azу݄ѼXtY#?+P]Yhܿ ' pY;~7 h Z_"״PQV-_j-ﺏAfqCD;tD5w.DYkӼ[;:3Yl`N5fSm&`m9@iDS֕,+9h&z]tuG* i$vnxch,R%Ǡ 4-F*][Je2ofgZ%,Nh=X\3oN FY7ۘ睬%s[ՂKVyUW:AFژUU-vg̢"ڢBiƚhT'M{e)g>>r\e C%^JOcwFfJIRf?d~T)#*&4X3`7}OL;rITt*\I}28gF~`0X>tm \nmPXK@.5Y+dSbᑵ87jh%afF%1QNTŞv9r3)h1+kC\3E%~|V1^`͉ k6=Ŗ 2&`A. R qe^xϲY YIFvl$ku7iYKzci;DZ/4nVaVRR4`@#X{l?V1͒=T rL""ۨ{ V[N:oƔ{ 1BkHK[Rܱd^#Ufz*^G ؕ·QRs &wrS1/o9ܐ X>!xwмe'd&`M8$aB +`U` L8d|~(Y;kOK@G[rTIYD?Of X&f׏e9]NQXgDF,^6v琴ez0)Gkq|ssG X7S_Ip TK˳5B4SZ> 2tE)n[3Qj^,Y;.>kmoѱgp Uog8S3KYS `g`R섕Y /r|DK@xT:CyBe3T>˩|4GKpPk4cDz%̑Hn5ZfheJ0xq33Ռ%ixY4ZCb1D+͚S]T֫,sF a8{qXaўD<֬#0b F}P\3M+i8܄jnL=a]1X A0cmڊg  #r ~,* 5{%Lr:>XepŮ5w-+R|@&[pIe^^b`Oԡ#oج5vP#<݀~ *#?x{~u<7߸T9ի'bW`}eGm׃e.V4IQۨfMoȡ;hOqjYwa;?ߒT  %߹i1W`pOJ&E`RkkWLډ ب@eaA;O& aMok?.߿OmB-@#X3X14H0JKk*U\PQH9vl`MBBbje ]O_Nh3q6 jZf"5opWBGgY(GH8\lS1[JŠa0vvBvJ|rrPƦ\$ƦI`4HH)ԨB$+'1>٤wcT{Xnx ۯYÉ{}.TI¡0yξgXL{% rn%G̦EkyS=sgZX?sr S`1K_i`ү~=UnjCm z[A͕ N@rtpZV?ِ ʡ$bc~i#Du%Gz =bfYBLn5 -fT"0CLOWx?fANkh:ɭ;bi,fO`XwW|HI.+2޹ypcSżC`W9Ot $8;>eDR'TiNi|wYqD($cVrM"o (=zt`a2ـgx M$ȰTq8|y.T/w1bq&7pzϛw f8x2 OI Xl+2*jQU$]}+Wr\Ԫdz%`|W70%`mLQ؃$ "ƽHR)T-+NQ0yoѿ556$pM|W` QOwฅ {|uzyc̉#'= DReY?bBt>2=W0cցJ"AXT_ǐa;OlGK\VB(vs2ӣ՞! OUyNJ.p-ǻ'%,ehɁ@Eح#TMj2?È0-=zSG+W`}#l:` Ph\[=]:2VQn3k:S«ˁJ뮋T)O%{jY+UYXV6p?INy: ?1;]7:,I0ߝd({%@n}n}Ѐ%,Y&'}fpR ǓdOؕ `J̟]g9*TI}s;+u(5OzB:),R( Xв^^aS-Eq]HQͱzgqW26- sWۊ!CI  4ʾ4/q*g'qaȎfɂX<Od2<=5;# 96")W`|l^ ;1&oJE+ y!FrecN wZQ}`VU.obRC"k B)@w.QjU7̢;C\ʈg:FR2hU(Gxbl*;#E5n738Kul <U!d(MM%[ 0 u1|S&ݱ0˯,d]CQg C#{ʈ:^3JT;Kɾ53fV}=E@[yI@} %J)zSl ==,թbC3IGpoj*OfKX<"~,ԙd#y|+H+f dhS+Zf>KiKsq');/s|-ԞcX4e4`YAԦ3:T.!08@.j 2@5*t٧P@XYry9,""ɯ;@J΢fګu>)R4؉CMaI IIdE#-HpL{b/#dJu `LVIn/9B@{f(0#Cs:F5z8Wrv"7?WPHK4@A={j"ܭtO)wʃܭ܍;jU,K.*M$9,,v7I1k5;:C*uqAkMF2ܾ%~Tqw˦b^8Մi11!12"@AqQa#PRb?0M)6W!t}7Jci!Ak"DY݀U&#dVEdy&l9Q;_ahoE4C Ok?eHg2_@pS q UI<WIcZN(Ėmdʷ!&^eW71Suc!(_P+a\MB\|"( dVjdHJSQC.|`sLX2MG"I 3bSO$8QR!LQj91S+5$w`[biGo$OZ!(y^]:)"l摌gͼ5/qUD҅GrI^{]qƺ~kPB/xj@C;d1ϦVUw!P3'0$.W8ab~  RUH-Ց Q 4qAN!mx#"@ 1@!`qQ?](.h`.ZCS[[J,sF9Ծ'mK4|g"$x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHX`X G Normalny*$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy V/V G Akapit z list ZnakOJPJQJ^JmHsHj/j G 0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHJoJ G 0Znaki przypisw dolnychH*@o!@ xFootnote ReferenceH*N/1N  d0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtHJ/AJ !d0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHN/QN xZnaki przypisw koDcowychH*>/a> xEndnote ReferenceH*PP xNagBwek $xCJOJPJQJ^JaJJBJ xTekst podstawowyd*/* xLista^JHH xCaption  $xx6CJ]^JaJ00 xIndeks $^Jr@r G Akapit z listd^`m$ CJOJPJQJaJmHsHtH>O> G 0 Footnote TextCJaJZ^@Z G 0Normalny (Web) [$\$a$CJOJPJQJ^JaJ:: xGBwka i stopka8O8 d0Header  p#88 d0Footer! p#4 @"4 #z0Stopka " p#H/1H "z0 Stopka Znak1CJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,^ a 9P     Ff$1BCGFG$&'\?FG%  CC!8@0(  B S  ? _Hlk102639179_GoBack~   <?              Q'X(?37'804,^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`CJaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.Q'7'8?3  / &NSQ.rP~zxY5 @4l   .Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriS&  xP!Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHeiU Arial Unicode MSArialC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qG'M I *0 3q@P $Px2! xx ِ< &Poddbickie Centrum Zdrowia sp. z o.o.Paulina Dominiak   Oh+'0 $ D P \ ht|(Poddbickie Centrum Zdrowia sp. z o.o.NormalPaulina Dominiak6Microsoft Office Word@ @n6@ S}@ʹ1  ՜.+,0 px  pl-PL   Tytu  !"#$%&'(*+,-./0123456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cRoot Entry F 1eData )="1Table;+WordDocument7PSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q