Znak sprawy: ZP/220/15/20                                                                           Załącznik nr 3 do formularza oferty

Wykonawca: 
.................................................
.................................................

OŚWIADCZENIE
Wykaz dostaw wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

Uwaga: 
W przypadku zamówienia będącego w trakcie realizacji, warunek dotyczący wartości powinien być spełniony przed upływem terminu składania ofert.

nazwa i adres zamawiającego	
przedmiot dostawy	
wartość dostawy             	termin realizacji wskazywanej dostawy
(daty „od-do”)	

				

				

 W załączeniu przedstawiam dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostawy*).

......................................, dn. .....................                                                       ..........................................
									          /podpis wykonawcy/

*) W myśl przepisów obecnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U.2016.1126 z dnia 2016.07.26), dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw wymagane są również                w przypadku, gdy wskazana dostawa była/jest realizowana na rzecz zamawiającego.