Znak sprawy: IR.271.4.2024 							 Załącznik nr 3 do SWZ

ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU 
DO UDOSTĘPNIENIA NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW WYKONAWCY

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego dla zadania pn.: 
„Aranżacja wnętrza korytarzy 
w budynku Szkoły Podstawowej w Bolesławiu obejmująca m.in. odnowienie, uzupełnienie i utrwalenie zabytkowych elementów i okładzin”

Ja niżej podpisany
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….……… 
(imię i nazwisko upoważniony do reprezentowania)  

działając w imieniu i na rzecz:
………………………………………………………………………………………..…….……….…………………………..……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i dokładny adres podmiotu) 
Zobowiązuję się do oddania do dyspozycji Wykonawcy/om  
……………………………………….……………………………………………………………………………………………………….………………….…….. 
(nazwa i adres)
następujących niżej wymienionych zasobów na potrzeby realizacji zadania pn.: „Aranżacja wnętrza korytarzy 
w budynku Szkoły Podstawowej w Bolesławiu obejmująca m.in. odnowienie, uzupełnienie i utrwalenie zabytkowych elementów i okładzin”
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązując się do udostępnienia zasobów w zakresie zdolności technicznych lub zawodowych, w odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zgodnie z art. 118 ust. 2 ustawy Pzp, oświadczam, że będę realizował roboty budowlane lub usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane lub których wskazane zdolności dotyczą.

OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
X	
*Należy zaznaczyć właściwe, np.

   Na podstawie art.125 ust.5 ustawy Pzp*:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………………...1 ustawy Pzp. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze2: *
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwaga:
1 Należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1                  pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.
2	W przypadku gdy nie dotyczy, należy daną treść oświadczenia wykreślić.

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdziale XI Specyfikacji Warunków Zamówienia, w zakresie w jakim Wykonawca powołuje się na moje zasoby .*

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne 
z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego               w błąd przy przedstawianiu informacji.*
Miejscowość ………………….…….….……., dnia ………………………..……. r.

Uwaga: niniejszy formularz stanowi jedynie wzór zobowiązania, Wykonawca może złożyć stosowne zobowiązanie w innej formie.

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.